Überarbeitung der Einverständniserklärung

50-01-003   07/2017 
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NAME 
 
 
VORNAME 
 
GEB.-DATUM 
 
ANSCHRIFT 
 
5                Köln 
 
 Ich habe erstmalig ein Girokonto eingerichtet und bitte um Überweisung der Sozialhilfe auf 
dieses nachstehend bezeichnete Konto ab dem nächsten möglichen Termin. 
 Mein bestehendes Girokonto wird / wurde aufgelöst. Ich bitte um Überweisung der Sozialhilfe 
auf das neue nachstehend bezeichnete Konto ab dem nächsten möglichen Termin. 
 Mein Girokonto wird als Pfändungsschutzkonto geführt. Der eingetragene monatliche Pfän-
dungsfreibetrag beträgt __________ Euro. 
 
NAME DES KREDITINSTITUTES  
IBAN 
BIC 
 
E i n v e r s t ä n d n i s e r k l ä r u n g  
Da die technischen Rahmenbedingungen der Datenverarbeitung zwischen der Sozialverwaltung 
und dem Kreditinstitut einen kurzfristigen Rückruf bereits angewiesener Zahlungen nicht zulassen, 
berechtige ich hiermit  mein Kreditinstitut zu  viel überwiesene Beträge / überzahlte Leistungen an 
die Stadtkasse Köln zugunsten des Amtes für Soziales und Senioren der Stadt Köln zurück zu 
überweisen (SEPA Lastschrift). Zugleich beauftrage ich mein Kreditinstitut, die von der S tadt Köln, 
Amt für Soziales und Senioren, auf mein Konto gezogenen SEPA Lastschriften einzulösen. 
 
Ich bin damit einverstanden, dass das Amt für Soziales und Senioren der Stadt Köln bereits ange-
wiesene überzahlte Leistungen zu seinen Gunsten, wieder für sich einzieht. Das Einverständnis 
hierzu ist freiwillig und ist nicht abhängig von beantragten und/oder laufenden Sozialleistungen. 
Das Einverständnis kann schriftlich jederzeit widerrufen werden. 
 
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Unterschrift 
 
Einwilligung zur Datenverarbeitung und –nutzung gem. § 67 Sozialgesetzbuch Zehntes 
Buch (SGB X) 
 
Der Datenverarbeitung und –nutzung gemäß § 67b Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) zwi-
schen meinem Kreditinstitut und der Stadt Köln stimme ich zu.  
 
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Unterschrift

Die Oberbürgermeisterin 
Dezernat, Dienststelle 
V/501/1 
501/1 
Vorlagen-Nummer 04.09.2017 
 2660/2017 
Mitteilung 
öffentlicher Teil 
Gremium Datum 
Ausschuss Soziales und Senioren 07.09.2017 
 
Überarbeitung der Einverständniserklärung 
In der Sitzung des Ausschusses für Soziales und Senioren am 26.01.2017 sagte die Verwaltung zu, 
die Einverständniserklärung bezüglich eines kurzfristigen Rückrufs zu viel überwiesener Beträge zu 
überarbeiten und hierbei die Freiwilligkeit der Vollmacht für die Konten von Sozialhilfeempfängern 
deutlicher zu machen. 
 
Der überarbeitete Vordruck „Einverständniserklärung“ wird dem Ausschuss für Soziales und Senioren 
hiermit zur Kenntnis gegeben. 
 
 
gez. Dr. Rau