Medizinische Notfallversorgung in Köln

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  www.FDP-Koeln.de An den Vorsitzenden des Gesundheitsausschusses Herrn Dr. Ralf Unna Frau Oberbürgermeisterin Henriette Reker Rathaus · 50667 Köln Fon 0221. 221-23830 Fax 0221. 221-23833 fdp-fraktion@stadt-koeln.de www.fdp-koeln.de Eingang beim Büro der Oberbürgermeisterin: 13.09.2017 AN/1306/2017 Anfrage gem. § 4 der Geschäftsordnung des Rates Gremium Datum der Sitzung Gesundheitsausschuss 19.09.2017 Medizinische Notfallversorgung in Köln Sehr geehrter Herr Vorsitzender, sehr geehrte Frau Oberbürgermeisterin, die FDP-Fraktion im Rat der Stadt Köln bittet Sie, die folgende Anfrage auf die Tagesord- nung der kommenden Sitzung des Gesundheitsausschusses zu setzen. Laut einer Pressemitteilung der Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaften Notärzte Deutschlands (BAND) e.V. vom Mai 2017 sind nur 22% der Notfalleinsätze mit Blaulicht als echte Notfälle einzustufen. Bei dem großen Rest handelt es sich somit überwiegend um me- dizinische Bagatellfälle. Trotzdem steigen die Einsatzzahlen im Rettungsdienst jährlich bun- desdurchschnittlich um 5-7 %. Die Zahlen, auf die sich die BAND e.V. bezieht, basieren auf einer bundesweiten Analyse des DRK, bei der alle Notfalleinsätze des Rettungsdienstes un- tersucht wurden. Davon ausgehend, dass sich die Zahlen für die Stadt Köln nicht wesentlich anders darstel- len, stellen sich für die FDP Fraktion insbesondere vor dem Hintergrund ständiger Bedarfs- planerweiterungen im Rettungsdienst die nachfolgenden Fragen: 1. Inwiefern kann sichergestellt werden, dass es zukünftig zu einem gezielteren und wirt- schaftlicheren Einsatz der Notfallrettungsmittel in der Stadt Köln kommt? 2. Inwieweit ist an eine stärkere Einbeziehung von Krankentransportwagen statt der oft- mals nicht notwendigen Rettungswagen gedacht? 3. Inwieweit gibt es Pläne für eine deutlich bessere Vernetzung der Akteure der Notfall- versorgung, also von Rettungsdienst, kassenärztlichem Notfallbereitschaftsdienst und Krankenhaus-Notaufnahme? 4. Inwieweit denkt die Verwaltung über eine gemeinsame Aufklärungskampagne aller Akteure der Notfallversorgung nach, um den Bürgerinnen und Bürgern zu vermitteln, wann welcher Akteur in der Notfallversorgung der richtige Ansprechpartner ist? FDP-Fraktion im Rat der Stadt Köln - 2 - www.FDP-Koeln.de 5. Inwiefern sollte eine Neustrukturierung der Abfrageschemata in der Rettungsleitstelle (Notruf 112) erfolgen, um Notfallrettungsmittel zielgerichteter einzusetzen? Mit freundlichen Grüßen gez. Ulrich Breite Bettina Houben Fraktionsgeschäftsführer Gesundheitspolitische Sprecherin

• Anlage-1-Rettungsdiensteinsätze-Wohin

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  IE RIII IRettunsspnst ] INTERSCHU ALEX LECHLEUTHNER | MARTIN WESOLOWSKI Rettungsdiensteinsätze: Wohin geht die (Einsatz-)Entwicklung? Eine kritische Betrachtung der Ursachen Die Zahl der Rettungsdiensteinsätze steigt in vielen Rettungsdienstberei- chen jedes Jahr kontinuierlich an. Was sind dafür die Gründe? Und wie kann das Problem gelöst werden. Die Autoren diskutieren die (Einsatz-)Entwicklung kritisch. Die Einsatzzahlen des Rettungsdienstes in Köln kennen in den vergangenen Jah- ren nur eine Entwicklungsrichtung- nach oben (siehe Bilder unten auf dieser Seite). Für Einsatzkräfte und Führung stellen sich dabei die Fragen, ob diese Entwicklung spezifische Gründe hat und ob es immer so weiter geht bzw. weiter gehen kann. Die regelmäßige Rettungsdienstbedarfspla- nung (in Nordrhein-Westfalen im Landes- rettungsgesetz vorgeschrieben) macht es erforderlich, immer weiter Rettungswagen und arztbesetzte Rettungsmittel im ret- tungsdienstlichen Grundbedarf zuzuset- zen. Diese Problematik ist allerdings kein Phänomen einer einzigen Stadt, sondern diesen andauernden Anstieg von Ret- tungseinsätzen scheint es bundesweit zu geben. Deutlich wird das sowohl in der Gesundheitsberichterstattung des Bundes [1] als auch in den Statistiken einzelner Bundesländer [2]. Gleiches gilt im Übri- gen für die Luftrettung [3], zumindest für die Primäreinsätze in einigen Bundeslän- dern [4]. Wenn man jedoch nach den Ursachen für diesen Anstieg sucht, findet man kaum wissenschaftliche Untersuchungen dazu. Es wird meist nur die Verteilung der Not- fallarten angegeben, beispielsweise um wie viele internistische oder neurologische Einsätze es sich handelt oder um wie viele Unfälle. Angaben zu möglichen Ursachen für diesen Anstieg bleiben deshalb vorerst spekulativ. Die Zahl einer der schwer wiegends- ten Einsatzarten, der Wiederbelebung aus kardialer Ursache, hängt hingegen von der Bevölkerungsanzahl ab. Sie wird mit 30 bis 90 Wiederbelebungsversuchen pro 100 000 Einwohner und Jahr, bei einer Ge- samtinzidenz von 120 bis 180 Ereignissen pro 100 000 Einwohnern und Jahr ange- geben [5]. Dieser Zusammenhang änder- te sich in den vergangenen Jahren kaum. Ebenso ist die Zahl der schwer verletzten (polytraumatisierten) Patienten aufgrund von Verkehrsunfällen in den vergangenen Jahren nicht angestiegen, sondern sogar abgesunken [6]. Allerdings bleibt die Zahl der schwerst Verletzten auf einem gleich- bleibenden Niveau [6]. Die Zahl der Herzinfarkte scheint in Deutschland ebenfalls nicht anzusteigen, wenn man die Herzberichte der Deutschen Herzstiftung in Verbindung mit den drei kardiologischen Fachgesellschaften rich- tig deutet [7]. Für die Entwicklung und die Prognose der Zahl der Schlaganfäl- e in Deutschland gibt es keine belegten Hinweise, dass es zu einem beständigen Anstieg von Neuerkrankungen kommt [8]. Einschränkend muss man jedoch darauf hinweisen, dass aufgrund der demogra- fischen Entwicklung in Deutschland mit einem Anstieg von Gefäßerkrankungen (wie eben Herzinfarkt und Schlaganfall) zu rechnen ist, es jedoch in Deutschland keine nationalen Register gibt, die verläss- liche Berechnungen ermöglichen. Im Ergebnis bedeutet dies, dass es kei- ne belastbaren Zahlen dafür gibt, dass die Zahl einiger wichtiger schwer wiegender Erkrankungen und Verletzungen mit der gleichen Geschwindigkeit ansteigen, wie die Zahl der Einsätze des Rettungsdiens- tes. Dies lässt zunächst den Schluss zu, dass der nachgewiesene Anstieg der ret- kesahie ar TE —_ —________ |fEinsatzentwicklung: Notarzteinsätze 2002 bo 2014 Reaktaen, ab2015 Prognose mi +4,0% En | Fa ”e un || aoooo van u pn on Pu zoo 3 zoo ai ||. PRO RL | ‚Realdaten L __Prognöse | =] Realdaten Prognose Meer: use ea a8 DE zz; 8 zo ever a EEE EIZEZEZEEZ ZEIG I BERRRSSREESEESESSEES links: Einsatzentwicklung RTW ohne Notarzt in Köln seit 2001 und prognostiziert bis 2025 (in Grau die Prognoseberechnung aus dem Jahr 2001) rechts: Einsatzentwicklung NEF in Köln seit 2001 und prognostiziert bis 2025 (in Grau die Prognoseberechnung aus dem Jahr 2001) 488 BRANDSchutz Deutsche Feuerwehr-Zeitung 6/15 ME ET | ____ rertungsoienst |IRREHE Immer öfter werden Rettungswagen zu Einsätzen alarmiert, bei denen keine lebensbedrohlichen Erkran- kungen und Verletzungen vorliegen. (Symbolfoto) tungsdienstlichen Einsätze nicht durch schwer wiegende Erkrankungen oder Ver- letzungen verursacht wird. Befragt man die Einsatzkräfte, bestätigt sich der Eindruck, dass (immer häufiger) nicht lebensbedrohliche Erkrankungen »gefühlt« ansteigen. Es handelt sich da- bei mehr um Hilfesuchende, die eine Er- krankung aufweisen, für die allerdings die Ausrüstung und die Qualifikation des Rettungsdienstpersonals nicht notwendig erscheint. Unabhängig davon gibt es na- türlich nach wie vor Erkrankungen und Verletzungen, die genau die Ausrüstung und Expertise des Rettungsdienstes mit Notarzt erforderlich machen. Es stellt sich in diesem Zusammenhang die Frage, was dann tatsächlich notwendig ist und wie der Hilfesuchende die für ihn notwendige Leistung erlangen kann. Anhand einiger Beispielpatienten soll das hier genannte Problem illustriert und anschließend erörtert werden, welche al- ternativen Möglichkeiten es dafür gibt. Einsatzbeispiele von nicht-lebensbedrohlichen Erkrankungen aus dem rettungs- dienstlichen Alltag Diese Beispiele sind ohne lebensbedrohli- che Erkrankung oder Verletzung gewählt, anhand derer die Versorgungssituation und -möglichkeiten diskutiert werden. BEISPIEL 1: GRIPPALER INFEKT Der Rettungsdienst wird von den Angehö- rigen eines 84-jährigen Patienten in des- sen Wohnung gerufen. Dort wohnt er nach dem Tod seiner Frau allein und versorgt sich selbst. Er hat seit Tagen Husten und Schnupfen, allerdings stellt der Sohn (Al- ter um die 50 Jahre) fest, dass es seinem Vater heute schlechter geht. Die Messwerte ergeben einen Blutdruckwert von 160/90 mmHg, die Sauerstoffsättigung liegt bei 95 %, Fieber 38,5 °C, Blutzuckerwert 280 mg/dl. Vorerkrankungen sind Altersdia- betes, Zustand nach zwei Schlaganfällen. Der Patient ist Herzschrittmacherträger. Er nimmt täglich neun verschiedene Medi- kamente ein. BEISPIEL 2: COPD Ein 75-jähriger Patient hat seit Jahren eine bekannte »chronisch-obstruktive Lun- generkrankung« (COPD). Er hat dafür zu Hause ein Sauerstoffgerät, auf das er kon- tinuierlich angewiesen ist. Er wird von sei- ner rüstigen Ehefrau versorgt und gepflegt, aufgrund einer Demenz kann er sich nicht mehr gut äußern und ist bettlägerig. Im Ab- stand von einigen Monaten muss er immer wieder in die Klinik, da sich sein Zustand zwischendurch aus verschiedenen Grün- den heraus (häufig Infekt) verschlechtert. Es ist jetzt wieder so weit. Der Hausarzt war am Vortag da und hat eine Einweisung für das Krankenhaus ausgestellt und einen Transport mittels Krankentransportwagen (KTW) verordnet. Allerdings ging es ihm danach wieder besser und die Ehefrau hat ihn nicht ins Krankenhaus bringen lassen, sondern zu Hause behalten. Heute ruft sie den Rettungsdienst, da es ihm wieder schlechter geht (Luftnot). Rettungswagen und Notarzt treffen ein. Der Patient hat unter drei Liter Sauerstoff eine Sauer- stoffsättigung von 95 %, allerdings hat er etwas Luftnot. Die Ehefrau gibt an, dass es ihm jetzt plötzlich schlechter geht. In diesem Zustand möchte sie nicht, dass er mit dem KTW transportiert wird, da er das letzte Mal als er mit einem KTW transpor- tiert worden war, in der Klinik eineinhalb Stunden ohne Sauerstoff warten musste. Wenn er mit dem Rettungswagen kommt, dann wird er nach ihrer Erfahrung schnel- ler behandelt. BEISPIEL 3: OBERBAUCH- SCHMERZEN SEIT DREI TAGEN Ein 47-jähriger Patient klagt über Ober- bauchschmerzen, die seit Tagen mal kom- men und mal gehen. Er hat das anfangs auf ein Essen zurückgeführt, aber er hat keinen Durchfall, kein Erbrechen und kein Fieber. In der Vorgeschichte hat er jedoch bereits zwei Herzinfarkte hinter sich und mehrere Stents eingesetzt bekommen. Die Untersuchung ergibt einen Blutdruckwert von 185/100 mmHg, die Herzfrequenz liegt bei 95/min, die Sauerstoffsättigung ergibt 98 %, das Zwölf-Kanal-EKG lässt — mit Ausnahme einiger bekannter ventriku- lärer Extrasystolen - keine Veränderungen der ST-Strecke erkennen. Der Patient hat alle Medikamente abgesetzt, da diese nach seiner Auffassung ohnehin nichts bräch- ten. BEISPIEL 4: BETRUNKENER PATIENT AM HAUPTBAHNHOF Der Rettungsdienst wird von der Bundes- polizei zu einem am Bahnhof auf dem Bo- den liegenden Patienten gerufen, der zirka 30 Jahre alt ist. Er riecht nach Alkohol, lallt, kann aber aufstehen und gerade ge- hen. Bei der Durchsuchung hat die Polizei auch Tabletten in einer Plastiktüte gefun- den, die wie synthetische Drogen ausse- hen (zum Beispiel Amphetamine). Die Vi- talparameter sind unauffällig. Der Patient kommt wiederwillig mit in das nächste Krankenhaus. Dort wird er als Vergiftungs- patient übergeben. Nach einer Stunde wird die gleiche RTW-Besatzung zu einer Einsatzstelle ge- rufen, die sich in der Nähe der alten Ein- satzstelle befindet. Dort liegt der gleiche junge Mann wie zuvor wieder und randa- liert. Sein Zustand ist aber jetzt schlechter (er kann nicht mehr gerade gehen) als vor- her, sodass er erneut in das Krankenhaus gebracht wird. Dort erfährt die Besatzung, 6/15 Deutsche Feuerwehr-Zeitung BRANDSchutz 489 EHI [Rertunsspinst dass er kurz nach der Einlieferung selbst wieder gegangen sei. Wenn er das noch- mal machen würde, sollten sie ihn aber nicht mehr bringen. BEISPIEL 5: GESPALTENER ABSZESS AM OBERSCHENKEL Ein 18-jähriger junger Mann, abhängig- keitserkrankt (Heroin) ruft an einem Sonntag den Rettungsdienst in seine Woh- nung. Er müsse dringend ins Krankenhaus, da er Schmerzen am rechten Oberschenkel hat. Zwei Tage zuvor ist ein (Spritzen-)Ab- szess am rechten Oberschenkel bei einem Chirurgen in der Praxis gespalten worden, BE INTERSCHUTZ der jeden Tag gesäubert und verbunden werden muss. Eigentlich könne er mit dem Taxi fahren, aber er hat kein Geld mehr und außerdem Schmerzen. BEISPIEL 6: KOLLAPS IN EINEM BETRIEB Eine 25-jährige Verwaltungsangestellte arbeitet in einem Büro eines Logistikun- ternehmens. Mit ihr sind insgesamt acht weitere Angestellte im gleichen Büro tä- tig. An einem Vormittag klagt sie plötzlich über Schwindel und Unwohlsein. Sie wirkt apathisch, weshalb die Kollegen den Ret- tungsdienst rufen. Bei Eintreffen des Ret- Die drei Leistungsangebote der notfallmedizinischen Versorgung in Deutschland tungsdienstes scheint alles wieder in Ord- nung. Alle Vitalparameter und Messwerte sind unauffällig. Die junge Frau gibt an, dass sie das auch schon öfter gehabt habe und auch immer wieder weggegangen sei. Die Kollegen und Vorgesetzten bestehen jedoch darauf, dass das abgeklärt werden müsse, da keiner im Betrieb die Verant- wortung dafür übernehmen könne. Leistungsangebote der notfallmedizinischen Versorgung in Deutschland Es stellt sich bei diesen angeführten Bei- spielen die Frage, welche Leistungsange- Leistungsangebot Leistungsspekt- rum im Kranken- haus/Praxis Hausbesuch/Einsatz Auslegung für lebensbedro| und zeitlich dringli- che Erkrankungen/ Disposition und telefonische Erreich- barkeit Wahrnehmung des Leistungsangebotes durch den Patienten Leistungsangebot 1: Rettungsdienst — RTW ohne Notarzt Leistungsangebot 1: Rettungsdienst — RTW mit Notarzt Leistungsangebot 1: Rettungsdienst — Krankentransport (KTW) Leistungsangebot 2: Niedergelassener Arzt Leistungsangebot 3: Notfallaufnahme/ Krankenhaus nicht vorgesehen nicht vorgesehen nicht vorgesehen Untersuchung und Behandlung durch den Arzt in seiner Praxis mit den dort zur Ver- fügung stehen- den Geräten und Einrichtungen Untersuchung durch einen Arzt, apparative und labortechnische Diagnostik des Krankenhauses, stationäre Über- wachung und Behandlung Einsatzstelle oder zu Hause, Rettungsassis- tent bzw. Notfallsa- nitäter und Ret- tungssanitäter (zwei Personen), Ausstat- tung gemäß DIN EN 1789, Untersuchung, Behandlung, Transport Rettungsassistent bzw. Notfallsanitäter und Rettungssanitäter, so- wie Notarzt-Assistent (bis vier Personen), Ausstattung gemäß DIN EN 1789, Untersu- chung und Behand- lung mit normierter Ausstattung (EKG, Defibrillator, etc.) Krankentransport, Rettungssanitäter und Rettungshelfer (zwei Personen) einfache Untersuchung und Be- handlung, Transport, DIN EN 1789 Hausbesuch. Untersu- chung und Behand- lung durch einen Arzt. Ausstattung für Hausbesuch nicht normiert. (eine Person, ggf. mit Fahrer zwei Personen). nicht vorgesehen Verletzungen ja nein (Wartezeit mehre- re Stunden möglich) nein (Wartezeit mehre- re Stunden möglich) Ja (nach Triagierung sind Wartezeiten über meh- rere Stunden möglich) Leitstelle, Notruf 112 Leitstelle, Notruf 112 Leitstelle, Notruf 112 oder andere Rufnum- mer Rufnummer Praxis/ Callcenter Rufnummer des Kran- kenhauses wird zu Hause oder am Einsatzort (öffentlicher Raum) aufgesucht wird zu Hause oder am Einsatzort (öffentlicher Raum) aufgesucht wird zu Hause oder am Einsatzort (öffentlicher Raum) aufgesucht fährt in die Praxis wird dorthin gebracht oder zu Hause besucht. Fahrt zu öffentlichen Räumen eher selten. fährt dorthin oder wird dorthin gebracht 490 BRANDSchutz Deutsche Feuerwehr-Zeitung 6/15 bote es außer dem Rettungsdienst gibt und wie die Betroffenen zu Hause oder in der Öffentlichkeit die für sie ausreichen- den und notwendigen Leistungen auch er- halten können. Wesentliche Aspekte dabei sind auch die Zeitspanne, die vertretbar ist, bis ein Leistungsangebot wahrgenommen werden kann oder muss und der Aufwand der zu treiben ist, bis das Leistungsangebot erreicht werden kann. Die notfallmedizinische Versorgung in Deutschland besitzt drei Leistungsangebo- te (siehe Tabelle auf der vorigen Seite): * Rettungsdienst mit Notarzt für lebens- bedrohliche Erkrankungen und Ver- letzungen. Hinzu kommt je nach den Vorschriften der jeweiligen Landesret- tungsdienstgesetze auch die Versor- gung sonstiger Hilfsbedürftiger ggf. auch mit Leistungen des Krankentrans- ports. Grundlage sind die Rettungs- dienstgesetze der Bundesländer. ° Ambulanter Versorgungsbereich, den die Kassenärztlichen Vereinigungen mit den niedergelassen Ärzte sicherstellen. Grundlage ist Paragraf 75 SGB V. « Krankenhäuser, welche die stationäre Versorgung und die Versorgung von Notfällen sicherstellen. Grundlage sind die Krankenhausgesetze der Länder. Alle anderen Leistungsbereiche (zum Bei- spiel Pflegedienste) sind nicht für Akutfäl- le ausgelegt, sondern bedürfen in der Re- gel einer ärztlichen Verordnung. Dies gilt im Übrigen auch aufgrund der Refinanzie- rungsstruktur für den Krankentransport. Dieser ist nach den jeweiligen Landesret- tungsdienstgesetzen auch für die fachge- rechte Versorgung und den Transport von Kranken, Verletzten oder sonstigen hilfs- bedürftigen Personen zuständig (soweit es sich nicht um Notfallpatienten handelt) und kann zu entsprechenden Anforderun- gen auch entsandt werden. Allerdings se- hen die Krankentransportrichtlinien des »Gemeinsamen Bundesausschusses« in Pa- ragraf 6 für Krankentransporte eine (in der Regel vorher auszustellende) Verordnung vor. Diese kann zwar auch im Nachhinein ausgestellt werden, jedoch ist der Umgang mit derartigen Krankentransporten im Hinblick auf die »Nachverordnung« sehr unterschiedlich, insbesondere wenn der transportierte Patient nur ambulant be- handelt worden ist. In diesen Fällen hätte der Transport auch noch der vorherigen III Ijsee] wierschur__ | Minuten Notfälle Unfälle Erkrankte über 112 Transport zum Krankenhaus / Arztpraxis Notfallrettung (gef. auch Krankentransport) Erkrankungen ohne zeitliche Dringlichkeit ohne die Möglichkeit in die Praxis zukommen Gehen selbst zur Arztprasis oder zum Krankenhaus Übersichts- und Zusammenhangsdarstellung der drei Leistungsangebote für die notfallmedizinische Versorgung der Bevölkerung und Beschreibung der Lücke Genehmigung durch die Krankenkasse bedurft (Hinweis: Dies wird auch im kom- menden GKV-Versorgungsstärkungsgesetz so festgelegt werden). Insofern ist es nach- vollziehbar, dass bei Hilfeersuchen aus der Wohnung oder dem öffentlichen Raum tendenziell der Rettungswagen häufiger entsandt wird. Dies bedeutet, dass für die zuvor ge- nannten Beispielfälle nur die vorhandenen Leistungsangebote als Auswahlmöglich- keit zur Verfügung stehen. Geht man je- des einzelne der genannten Beispiele im häuslichen Umfeld durch, stellt man fest, dass eigentlich für keinen einzigen Pati- enten ein sofortiger Einsatz zur Lebens- rettung erforderlich war, sondern »nur« eine Untersuchung, eine Behandlung und ein Transport in ein Krankenhaus in einem Zeitfenster von einer bis zwei Stunden. Dabei stellt sich die Frage, wer ent- scheidet, welches der vorhandenen drei Leistungsangebote notwendig ist und wie der Hilfesuchende das Geeignete finden und wahrnehmen kann. Derzeit entschei- det der Patient, welches Leistungsangebot er wahrnehmen möchte und kann. Patienten, die eineeinfache Erkrankung haben, wenden sich an einen niedergelas- senen Arzt, mit dem sie einen Termin in der Praxis oder einen Hausbesuch verein- baren können. Wenn sie nicht mobil sind, muss für den Termin in der Praxis eine Transportmöglichkeit organisiert werden. Die Wahrnehmung dieses Leistungsange- bots (Arztbesuch) findet nach Angaben der OECD [9] in Deutschland 9,7-mal pro 492 BRANDSchutz Deutsche Feuerwehr-Zeitung 6/15 Einwohner und Jahr statt, nur in Ungarn gehen die Menschen häufiger (11,8-mal) zum Arzt. Alle anderen Bürger der Europä- ischen Union gehen seltener (Frankreich zum Beispiel 6,8-mal) zum Arzt. Der niedergelassene Arzt muss tagsüber jedoch seine Praxis führen, einen Hausbe- such kann er nur in den Lücken dazwi- schen machen, also in der Mittagspause oder nach der Sprechstunde. Im Notdienst sind nur einzelne Ärzte im Dienst, die nicht aufschiebbare Behandlungen durchfüh- ren. Wartezeiten sind von der Auslegung her über mehrere Stunden möglich. Das bedeutet, dass alle Patienten mit Erkran- kungen, die keinen zeitlichen Aufschub dulden und bei denen es nicht möglich ist, in die Praxis oder in ein Krankenhaus zu kommen, mit dem Rettungsdienst Kontakt aufnehmen müssen, um Hilfe zu bekommen. Eine andere organisierte und verlässlich vorgehaltene Möglichkeit gibt es nicht. Der in diesem Zusammenhang immer wieder genannte »Ärztliche Not- dienst« ist kein eigener Leistungsbereich neben der ambulanten Versorgung durch die niedergelassenen Ärzte, sondern eine Sicherstellung der ambulanten Versor- gung außerhalb der regulären Praxiszei- ten (üblicherweise ab 19 Uhr abends bis morgens 7 Uhr, sowie an Wochenenden und Feiertagen). Bei geschlossenen Pra- xen sind dann einzelne Ärzte im Dienst, die in einer Notfallpraxis (zwischenzeit- lich häufig an Krankenhäusern) oder mit- tels Hausbesuch nicht-lebensbedrohliche Erkrankungen behandeln, die nicht bis zur Praxisöffnung warten können. Sie können diese Patienten auch zu Hause behandeln und Kassen-Rezepte ausstellen. Wenn jedoch der Patient in ein Kran- kenhaus muss, wird auch der niederge- lassene Arzt bzw. der Arzt des Notdienstes außerhalb der Sprechstundenzeiten eine Einweisung veranlassen und damit den Rettungsdienst (zum Beispiel in Form eines KTW) einschalten. Damit kann je- doch nicht erklärt werden, warum immer mehr Patienten zur ambulanten Behand- lung während und außerhalb der Sprech- stundenzeiten in die Notaufnahme eines Krankenhauses gehen, wenn man den Be- richten der Presse Glauben schenken darf [10]. Aufgrund fehlender Untersuchungen bleiben Erklärungsmodelle dafür derzeit spekulativ. Welche Schlüsse können gezogen werden? Ohne Zahlen und Analysen aller drei Leistungsbereiche zu haben, bleiben die genauen Ursachen des Anstiegs rettungs- dienstlicher Einsätze im Verborgenen. Schuldzuweisungen zu anderen Leistungs- bereichen sind deshalb fehl am Platz, da diese nach dem jeweiligen gesetzlichen Auftrag vorgehalten, organisiert und fi- nanziert sind. Führt man sich vor Augen, dass in Deutschland für die notfallmedizinische Versorgung der Bevölkerung nur die drei hier genannten Leistungsbereiche flä- chendeckend zur Verfügung stehen, wird klar, dass jeder, der nicht mobil ist und eine akute Symptomatik aufweist nur und ausschließlich vom Rettungsdienst ver- sorgt und transportiert werden kann. Das bedeutet, dass ein Hilfesuchender, der nicht mobil ist und eine - wie auch immer geartete - gesundheitliche und für ihn be- drohlich wirkende Symptomatik aufweist, letztlich beim Rettungsdienst landen wird. Die Problematik und damit eine mögli- che Ursache für den Anstieg der Rettungs- diensteinsätze, insbesondere im häusli- chen Umfeld, könnte darin liegen, dass die Zahl der Einwohner steigt, die chronisch erkrankt oder bereits akute Erkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall überlebt haben. Jede einfache Erkrankung oder je- des geschilderte Symptom dieser Betroffe- nen muss dabei im Licht der bestehenden chronischen Erkrankung bzw. der stattge- III Ijee] erschuz habten Erkrankung gesehen werden: Ein Patient mit einer COPD und einem grippa- len Infekt kann lebensbedrohlich erkrankt sein, ein Patient nach drei Herzinfarkten und Schmerzen zwischen den Schulter- blättern oder im Oberbauch kann einen neuen Infarkt haben. Die Lücken zwischen den drei Leis- tungsangeboten entstehen dadurch, dass die drei Leistungsangebote entweder nur von mobilen Patienten ohne einschrän- kende Symptome wahrgenommen werden können (Arztpraxis, Krankenhaus) oder bei den Diensten, die nach Hause kom- men, Bedienlücken zwischen sofort (Ret- tungsdienst mit Hilfsfrist von Minuten) und Stunden (Hausbesuche der niederge- lassenen Ärzte) bestehen (siehe Bild auf der vorhergehenden Seite). Diese Lücke speziell bei den Diensten, die nach Hause kommen (im öffentlichen Raum muss es unstreitig der Rettungs- dienst sein), wird derzeit vom Rettungs- dienst geschlossen. Bei einer zunehmend älter werdenden Bevölkerung, die Dank des medizinischen Fortschrittes (dazu zählt auch der Rettungsdienst) immer häufiger chronische Erkrankungen (zum Beispiel COPD) oder akute Erkrankungen (zum Beispiel Schlaganfall, Herzinfarkt) überleben und dazu noch alleine leben, weisen auch bei regulären Erkrankungen (zum Beispiel grippaler Infekt, orthopädi- schen Erkrankungen) bedrohliche Symp- tome wie Atemnot oder Schmerzen auf, die auch bei lebensbedrohlichen Erkran- kungen vorkommen. Die vorbestehenden Erkrankungen kön- nen dabei Risikofaktoren für eine erneute Erkrankung sein, wodurch die Abgrenzung schwierig wird. Die Beurteilung solcher Patienten ist deutlich komplizierter als von den Patienten, die vorher gesund und plötzlich neue und eindeutige Symptome für eine akute Erkrankung haben. Wenn man nicht möchte, dass perma- nent Rettungsfahrzeuge und Personal zu- gesetzt werden und die hilfsfristrelevanten Einsätze ansteigen, muss die bestehende Lücke zwischen den derzeitigen Leis- tungsangeboten 1 (Rettungsdienst) und 2 (Hausbesuchsdienst der niedergelassenen Ärzte) geschlossen werden. Die Thematisierung dieser Lücke ist nicht neu. Bereits in den 1990er-Jahren hat Ahnefeld dabei von so genannten 494 BRANDSchutz Deutsche Feuerwehr-Zeitung 6/15 »Akutfällen« gesprochen und vorgeschla- gen, dass der kassenärztliche Notdienst diese Aufgabe übernehmen solle [11]. Ei- nen ähnlichen Dienst gab es auch im Ge- biet der ehemaligen DDR als »Dringlichen Hausbesuchsdienst« (DHD). Ob dieses damals vorgeschlagene System oder ein anderes den heutigen Anforderungen ge- nügt, ist offen. Dazu sind jedoch nach der Ansicht der Autoren weitere Vorarbeiten als For- schungsprojekte notwendig. Dazu müssen die Zahlen des Leistungsgeschehens der drei verschiedenen Leistungsangebote analysiert werden. Wie ein zukünftiges System, das an die gesellschaftlichen Ent- wicklungen besser angepasst ist, aussehen wird, ob durch eine weitere Differenzie- rung der bestehenden Systeme, durch neuartige Technologien, durch Vernet- zung oder auch durch ein neues Leistungs- segment, kann vorher nicht beantwortet werden. Bis dahin bleibt uns nichts anderes übrig, als das Rettungssystem weiter aus- zubauen, damit Patienten, die Symptome aufweisen, die auch zu einer lebensbe- drohlichen Erkrankung gehören können, nicht länger auf Hilfe warten müssen, nur weil sich ihre Zahl grundsätzlich erhöht. Vor diesem Hintergrund müssen auch die Einsatzkräfte informiert werden, dass ein Rettungseinsatz zu einem Patienten mit einer letztlichen Hauptdiagnose »grip- paler Infekt« oder »Rückenschmerzen« nicht aufgrund von »missbräuchlichem Verhalten« erfolgt, sondern aufgrund der bestehenden Leistungsstrukturen und der Abgrenzungsproblematik, die durch die sich verändernde Bevölkerung zunimmt. Literatur [1] Gesundheitsberichterstattung des Bundes im Internet: Einsatzfahrtaufkommen im öffent- lichen Rettungsdienst (Anzahl). www.gbe- bund.de. Leistungen des Rettungsdienstes 2008/09, Berichte der Bundesanstalt für Straßenwe- sen, Reihe Mensch und Sicherheit, Heft M127, Bergisch Gladbach, 2011, und Statistiken des Landes Rheinland-Pfalz - Leistungen des öf- fentlichen Rettungsdienstes: www.aelrd-rlp. de. [3] DRF-Presseinformation vom 29. Juli 2014: Retter aus der Luft so oft alarmiert wie nie: 18 326 Einsätze im ersten Halbjahr 2014. [4] RUN: Auswertung des bundeseinheitlichen Datensatzes Luftrettung für das Jahr 2013. August 2014. Fischer, M., Gräsner, J.-T.: Reanimationsre- gister als QM-Instrument. Kapitel 30.2, $. 224, In: Neumayer, A., Schinnerl, A., Baubin, [2 [5 [6] [7 [8 19] M.: Qualitätsmanagement im prähospitalen Notfallwesen. Spring: 013. Bundesanstalt für Straßenwesen - Berichter- stattung: Entwicklung der Anzahl Schw: verletzter infolge von Straßenverkehrsur len in Deutschland (Daten basieren auf dem Traumaregister der DGU). Deutsche Herzstiftung und Deutsche Gesell- schaft für Kardiologie: Deutscher Herzbericht 2014. Heuschmann, P. U., Busse, O., Wagner, M., En- dres, Villringer, A., Röther, J., Kolomins- ky-Rabas, P. L., Berger, K. für das Kompetenz- netz Schlaganfall, die Deutsche Schlaganfall Gesellschaft sowie die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe: Schlaganfallhäufigkeit und Versorgung von Schlaganfallpatienten in Deutschland. Aktuelle Neurologie 37: 333- 340, 2010. — das Statistik-portal: Anzahl der ztbesuche pro Kopf in ausgewählten OECD- Ländern im Jahr 2011, http://de.s: statistik/date e/21657 anzahl-der-arztbesuche-pro-kopf-nach-laen- dern/. [10] Pr » zum Thema überfüllte Not- aufnahmen, zum Beispiel www.zdf.de/volle- kanne/top-thema-land-unter-in-der-notauf nahme-37171290.html und wwwl.wdr.de/ studio/koeln/themadestages/notaufnahmen- sind-voll100.html. [11] Arbeitsgemeinschaft Südwestdeutscher Not- ä 3.LeinsweilerGespräche, Juli 1998. Sie- uauch: https://www.agswn.de/content/ espr%C3%A4che- einsweiler- juli-1998. I AUTOREN Prof. Dr. Dr ALEX LECHLEUTHNER Abteilungsleiter und Ärztlicher Leiter Rettungsdienst Berufsfeuerwehr Köln % Nebenamtlicher Professor an der Fachhochschule Köln, Institut für Rettungsingenieurwesen Dipl.-Geogr. Dr MARTIN WESOLOWSKI Abteilung Rettungs- dienst, Raum- und Bedarfsplanung, Berufsfeuerwehr Köln Bilder: Verfasser (3), J. Thorns (1) Anzeige CASSCO PF 1000 Die CASCO Hart-Fiberglas-Schale rotzt dem Temperaturtest 3-mal länger als von der Norm gefordert. WWW.CASCO-HELME.DE jene sch | Schlingmann: erster Euro-VI-Unimog-Geräteträger als TLF 2 000 Seit den 1980er-Jahren gilt Schlingmann als Unimog-Spezialist- baut das Unterneh- men aus Dissen doch seitdem viele Feuer- wehrfahrzeuge auf Unimog-Fahrgestellen auf und präsentierte in den vergangenen drei Jahrzehnten immer wieder Unimog- Premieren. Auch zur diesjährigen INTER- SCHUTZ zeigt das Unternehmen wieder etwas Neues: den ersten neuen Unimog- Geräteträger U 218 als Feuerwehrfahrzeug in Deutschland. Es handelt sich um ein TLF 2.000. Der kompakte Unimog U 218 folgt in der Kategorie der Geräteträger, die von Mercedes-Benz in acht Varianten zwi- schen 7,5 und 16,5 Tonnen zulässigem Gesamtgewicht angeboten werden, dem im Jahr 2007 vorgestellten Modell U 20. Wie schon der Vorgänger ist der U 218 mit einem zulässigen Gesamtgewicht von 10 000 Kilogramm für den Ausbau als kleineres Tanklöschfahrzeug besonders geeignet. Serienmäßig für den Einsatz im Kommunalbereich mit einem Radstand von 2800 Millimetern angeboten, wird das TLF 2000 durch einen verlängerten Radstand von 3 600 Millimeter gekenn- zeichnet. Bedingt durch diese Radstand- verlängerung können die Gewichtsvertei- lung und die Achslasten optimiert werden. Die Aufbauabmessungen werden dadurch auch größer, sodass Platz für eine umfang- reichere Beladung als bei dem vergleich- baren Vorgänger-TLF auf Unimog U 20 geschaffen worden ist. Dazu gehören bei dem Schlingmann-Fahrzeug u.a. ein Bela- dungssatz Waldbrand nach DIN 14 800-18 Tabelle 1 und eine Hygienewand. Der »QuadraVA«-Aufbau zur Aufnah- me der feuerwehrtechnischen Ausstat- tung und der Beladung entspricht dem aktuellen Baustandard von Schlingmann: Edelstahl-Aluminium-Verbundbauweise, bei der ein geschweißter Edelstahlpro- filgrundrahmen mit lasergeschnittenen Aluminium-Blechen beplankt ist und die Geräteräume mit Aluminium-C-Profilen zur Aufnahme von Halterungen, Auszü- gen und Schubladen aufgeteilt werden. Die fünf Geräteräume werden durch die üblichen Rollladen mit einem »Barlock«- Verschlusssystem verschlossen. Der 2 000-Liter-Löschwasserbehälter aus glasfaserverstärktem Kunststoff ist spannungsfrei im Aufbau gelagert. Die- ser kann dem Einsatzspektrum des Fahr- zeugs entsprechend naturgemäß nicht tiefergezogen werden und somit dienen ausklappbare Auftritte zur Erleichterung der Geräteentnahme. Im Heck des Tank- löschfahrzeuges ist die eigene Feuerlösch- kreiselpumpe FPN 10-2000 unterhalb des Aufbaubodenniveaus verbaut. Am Pum- penbedienstand wird der Tankfüllstand mit Leuchtdioden angezeigt. Die Aus- leuchtung des Aufbaus geschieht mittels LED-Technik. Gleiches gilt für die Umfeld- beleuchtung. Die prozentuale Achslastverteilung ist nach Firmenangaben mit 55 zu 45 Pro- zent fast ausgeglichen (4 417 bzw. 5313 Kilogramm). Die zulässige Achslasten be- 496 BRANDSchutz Deutsche Feuerwehr-Zeitung 6/15 TLF 2 000 das erste Feuerwehrfahrzeug in Deutschland. unten: Der Aufbau ist in der »QuadraVA«-Bauweise erstellt. (Fotos: A. Klingelhöller) tragen 5 200 Kilogramm und 5 500 Kilo- gramm. Die Gewichtsreserve beträgt 270 Kilogramm. Schlingmann wird während der INTER- SCHUTZ am eigenen Stand sowie bei den Fahrgestellherstellern weitere Fahrzeuge auf aktuellen Unimog-Fahrgestellen zei- gen - ein TLF 3 000 auf Unimog U 5023 (Euro-VI-Motor) sowie ein TLF 2 000 mit Staffelkabine auf Basis des Unimog U 5000 (Euro-V-Motor). Das vorgestellte TLF 2.000 auf U 218 wird nach der Messe an eine Feuerwehr in Nordrhein-Westfalen ausgeliefert werden. (A. Klingelhöller) INTERSCHUTZ 205 ar Freigelände, Pavillon P 34

• Anlage-3-§ 90a

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  Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales Nordrhein-Westfalen, 40190 Düsseldorf Herrn Ulrich Langenberg Geschäftsführender Arzt der Ärztekammer Nordrhein Tersteegenstraße 9 40474 Düsseldorf Herrn Dr. Frank Bergmann Vorstandsvorsitzender der Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein Tersteegenstraße 9 40474 Düsseldorf An das Ministerium für Inneres NRW Herrn MR Peter Beckmann Referat 74 An die Kommunalen Spitzenverbände des Landes NRW - Landkreästag NRW - Städtetag NRW - Städte- und Gemeindebund NRW An den Ärztlichen Leiter Rettungsdienst der Stadt Wuppertal Herrn Dr. Bernd Jeschke August-Bebel-Straße 55 42109 Wuppertal 4?tDatumr/ juli 2017 Aktenzeichen bei Antwort bitte angeben 224 - G.0719 Telefon 0211 8618-3646 Telefax 0211 8618-3372 claudia.soehner@mgepa.nrw.de Dienstgebä de und Ueferan- schrift: Fürstenwall 25, 40219 Düsseldorf Telefon 0211 855-5 Telefax 0211 855-3683 poststelle@mais.nr .de ww.mais.nrw öffentliche Verkehrsmittel: Rheinbahn Linie 709 Haltestelle: Stadttor Rheinbahn Linien 708, 732 Haltestelle: Polizeipräsidium Herrn Dr. Michael Klein Geschäftsführer der Arztrufzentrale NRW GmbH Duisburg Herrn Ulrich Zander Leiter der Feuerwehr Wuppertal August-Bebel-Straße 55 42109 Wuppertal Frau Dr. Hella Körner-Göbel Stüttgener Straße 16 41468 Neuss nachrichtlich: Herrn Prof. Dr. Dr. Alex Lechleuthner Berufsfeuerwehr Köln Scheibenstraße 13 50737 Köln An die Bezirksregierung Düsseldorf Dez. 22 „Arbeitsgruppe Notfallversorgung des Gemeinsamen Landes¬ gremiums nach § 90 a SGB V Einladung zum Pilotprojekt „Leitstelle (§ 75 Absatz 1 b Satz 6 SGB V) / Landesteil Nordrhein Sehr geehrte Damen und Herren, zur Fortführung unseres Gesprächs vom 07.07.2017 lade ich Sie zu einer nächsten Sitzung für den 11, Oktober 2017.10 Uhr, Raum 436 (4. Eta e) in das Gesundheitsministerium, Horionplatz 1,40213 Düsseldorf ein. 2 Für eine namentliche An eldung bis zum 2. Oktober 2017 per E-Mail an Frau Söhner fclaudia.soehner@mgepa.nrw.de wäre ich dankbar. Ich freue mich auf Ihr Ko men und verbleibe mit freundlichen Grüßen Im Auftrag 3

• Beantwortung einer Anfrage (Ausschuss)

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  Die Oberbürgermeisterin Dezernat, Dienststelle I/37/374/1 Vorlagen-Nummer 3145/2017 Beantwortung einer Anfrage nach § 4 der Geschäftsordnung öffentlicher Teil Gremium Datum Gesundheitsausschuss 07.11.2017 Medizinische Notfallversorgung in Köln Die FDP-Fraktion im Rat der Stadt Köln bittet um Beantwortung von Fragen zum Thema: Medizinische Notfallversorgung in Köln (AN/1306/2017) Frage 1: Inwiefern kann sichergestellt werden, dass es zukünftig zu einem gezielteren und wirtschaft- lichen Einsatz der Notfallrettungsmittel in der Stadt Köln kommt? Antwort: Der beklagte Anstieg der Rettungsdiensteinsätze über die Notrufnummer 112 ist auch in Köln seit Jahren zu verzeichnen. Im Rahmen der Ursachenforschung hat die Verwaltung bereits 2015 eine Analyse veröffentlicht (Anlage 1). Demnach ist ein gezielterer und wirtschaftlicherer Einsatz der Notfallrettungsmittel gegenüber der jetzigen Strategie nur im Rahmen eines neuen Gesamtkonzepts möglich. Die Überlegungen zu diesem neuen Gesamtkonzept befinden sich in der Anlage 2 – Gestuf- tes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS). Frage 2: Inwieweit ist an eine stärkere Einbeziehung von Krankentransportwagen statt der oftmals nicht notwendigen Rettungswagen gedacht? Antwort: Im Rahmen des GVS gibt es eine Stufe „Notfall-Krankentransport“. Die Entsendung von Krankentransportfahrzeugen zu Notfällen wird bereits in Berlin und Hannover praktiziert. Auch in länd- lichen Gebieten werden schon seit jeher immer auch Kranktransportfahrzeuge mangels Notfallret- tungsmitteln zu Notfällen entsandt. Soweit die Patienten dort anschließend nur ambulant im Kranken- haus behandelt werden, greift zwischenzeitlich jedoch häufig der neue § 60 Abs. 1 Satz 4 SGB V (seit 23.07.2015), wonach die Krankenkassen ohne die dort festgeschriebene, erforderliche Vorabgeneh- migung die Erstattung ablehnen. Auch das wird im GVS thematisiert. Frage 3: Inwieweit gibt es Pläne für eine deutlich bessere Vernetzung der Akteure der Notfallversor- gung, also von Rettungsdienst, kassenärztlichem Notfallbereitschaftsdienst und Krankenhaus Notauf- nahme? Antwort: Es gibt eine Arbeitsgruppe beim Gesundheitsministerium in NRW (MAGS) zum § 90a SGB V, in der die Koordination des Kassenärztlichen Notfalldienstes und der Leitstelle des Rettungsdiens- tes in Pilotprojekten verbessert werden soll. Es gab bislang zwei Sitzungen der Arbeitsgruppe (07.07.2017, 11.10.2017), in der ein Mitglied der Verwaltung in Vertretung für die kommunalen Spit- zenverbände teilgenommen hat (Anlage 3). Mit den Kölner Krankenhäusern wird der Rettungsdienst nach Einführung des landesweiten, elektronischen Notfallressourcennachweises (IG-NRW) deutlich besser verzahnt. Eine bessere Gesamtvernetzung aller Akteure wird vom neuen Gutachten des Sachverständigenrates im Gesundheitswesen thematisiert und Vorschläge dazu gemacht. Ein Mit- glied der Verwaltung war zur Vorstellung und Diskussion im Rahmen eines Werkstattgesprächs am 07.07.2017 in Berlin eingeladen. Dort hat der Bundesgesundheitsminister Gröhe die Neukonzeptio- 2 nierung der Medizinischen Notfallversorgung in Deutschland als hochrangiges Thema bezeichnet und darauf hingewiesen, dass auch die kommende, neue Bundesregierung sich intensiv damit befassen wird. Frage 4: Inwieweit denkt die Verwaltung über eine gemeinsame Aufklärungskampagne aller Akteure der Notfallversorgung nach, um den Bürgerinnen und Bürgern zu vermitteln, wann welcher Akteur in der Notfallversorgung der richtige Ansprechpartner ist? Antwort: Eine Aufklärungskampagne ist dann geplant, wenn das Gesamtsystem so strukturiert und abgestimmt ist, dass die Bereiche miteinander verzahnt sind und die Bürgerinnen und Bürger dies auch akzeptieren. Derzeit verweist der Rettungsdienst täglich auf den ambulanten Versorgungsbe- reich, eine direkte Entsendung eines anderen Systems ist jedoch nicht möglich. Beispielhaft für eine sehr gute und umfangreiche Aufklärung ist die „You can choose better“ Kampagne in England (Anla- ge 4). Allerdings gibt es auch in England nach wie vor eine Überlastung aller an der Notfallversorgung beteiligten Systeme.

• Anlage 4-Choosing-right

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  Anlage 4: Choosing right Kampagne des NHS

• Anlage 2 Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS)

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  Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 1 37 Prof. Lechleuthner 374 02.09.2017 Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) Ein Beitrag zur Optimierung des Rettungsdienstes unter den Rahmenbedingungen weiterhin steigender Einsatzzahlen Alex Lechleuthner Kurzfassung: Seit Jahren steigen die Einsätze im Rettungsdienst an (4-10% jährlich), ohne dass ein Ende absehbar ist. Eine wesentliche Information dabei ist, dass es nicht die lebensbedrohlichen Einsätze sind, die ansteigen. Von den Einsatzkräften wird dies beklagt („immer mehr Bagatellen“) und bei den Trägern des Rettungsdienstes führt dies zu einer beständigen Anpassung durch den Zusatz von Rettungsmitteln, Fachpersonal und Baumaßnahmen. Die Diskussionen, wie damit umgegangen werden kann, haben bislang schon zu zahlreichen Vorschlägen geführt. In diesem Papier wird der Vorschlag eines „gestuften Versorgungssystem im Rettungsdienst“ (GVS) vorgestellt und soll einen Beitrag zur Weiterentwicklung liefern. Kernelemente sind im Bereich der Gefahrenabwehr die Herausnahme von „Akutfällen“ aus der hilfsfristgestützten Bedienung mit Einsatzmitteln der Notfallrettung (akute innere und äußere Gefahren) und die Einführung von zwei neuen, zusätzlichen Versorgungsstufen, dem Notfall-Krankentransport (für äußere Gefahren mit drohenden inneren Gefahren) und einem Arztbesetzten Fahrzeug (NEF, eigenes Fahrzeug, aber ggf. auch RTW mit ärztlicher Supervision) für Akutfälle mit drohenden inneren Gefahren, die Reaktions-Zeitfenstern zwischen 20 und 60 min ermöglichen. Das GVS eröffnet damit eine differenzierte Entsendungstaktik und erhöht damit die Anforderungen an die Leitstelle. Die Zuständigkeiten der anderen notfallmedizinischen Versorgungsbereiche, die Krankenhaus- und die vertragsärztliche Versorgung, werden durch das GVS nicht tangiert. (DOI: 10.13140/RG.2.2.26984.57609) Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 2 Inhaltsverzeichnis 1. Notfallmedizinische Versorgung in Deutschland .............................................................................. 4 2. Steigende Einsatzzahlen im Rettungsdienst – Ursachen ................................................................ 6 3. Im öffentlichen Fokus - Hilfsfristen im Rettungsdienst ..................................................................... 8 3.1. Steigende Einsatzzahlen durch nicht-lebensbedrohliche Notfälle .................................................... 9 3.2. Zeit – was bedeutet sie für die Rettung ? .......................................................................................... 9 3.3. Eine im Prinzip gleichbleibende Zahl von zeitkritischen Notfällen und eine gleichzeitig stetig steigende Zahl von Rettungseinsätzen – wie passt das zusammen? ...................................................... 11 4. Diskussion Lösungsansatz 1 – Erhöhung der Anzahl hilfsfristbasiert stationierter Rettungsmittel ........................................................................................................................................... 13 4.1. Erforderliche Neubauten ................................................................................................................. 13 4.2. Bestehender Fachkräftemangel ....................................................................................................... 14 4.3. Mitarbeiterbelastung ....................................................................................................................... 14 4.4. Nachteil – steigende Kosten denen kein medizinischer Nutzen gegenübersteht ........................... 15 4.5. Vorteil und Sicherheit des Lösungsvorschlags 1 .............................................................................. 16 4.6. Zusammenfassende Bewertung des Lösungsansatzes 1 ................................................................. 16 5. Diskussion Lösungsansatz 2 - Die Leitstelle differenziert die Anrufe nach Dringlichkeit ......... 17 5.1. Rettungsdienst mit RTW und Notarzt (NEF, RTH) ............................................................................ 18 5.2. Rettungsdienst mit qualifiziertem Krankentransport (KTW) ........................................................... 18 5.3. Vergabe an die II. Säule der Notfallversorgung – die niedergelassenen Ärzte ................................ 19 5.4. Der „Akutfall“ eine neue Patientengruppe ? ................................................................................... 21 5.5. Abgrenzung von Notfall- und Akutpatienten unter dem Gesichtspunkt der Gefahrenabwehr – Vorschlag einer Klassifizierung................................................................................................................ 22 5.6. Wie könnte bei diesen Rahmenbedingungen eine bessere Verzahnung zwischen der 2. Säule (niedergelassene Ärzte) und der 3. Säule (Rettungsdienst) aussehen ? ................................................ 24 Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 3 5.7. Ist es schon jetzt möglich lebensbedrohliche Erkrankungen in der Leitstelle zu erkennen und beschleunigt zu bearbeiten ? .................................................................................................................. 25 5.8. Identifizierung, Triagierung und Priorisierung – Auswirkungen auf die Leitstelle ........................... 27 5.9. Zusammenfassende Bewertung des Lösungsansatzes 2 ................................................................. 28 6. Umsetzungsvorschlag – ein gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) ............ 28 6.1. Gestuftes Versorgungsystem im Rettungsdienst (GVS) ................................................................... 29 6.2. Mehr Patienten für den Rettungsdienst ? ....................................................................................... 33 6.3. Gibt es Hindernisse bei der Umsetzung eines GVS ? ....................................................................... 33 7. Zusammenfassung und Ausblick ...................................................................................................... 35 8. Literaturverzeichnis ............................................................................................................................. 38 Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 4 1. Notfallmedizinische Versorgung in Deutschland Die notfallmedizinische Versorgung in Deutschland ruht auf drei Säulen, deren Entwicklung historisch gewachsen ist. Das 3-Säulen-System erklärt sich aus der Aufbauarbeit ab dem Nachkriegsdeutschland der 50iger. Zunächst wurde in Deutschland nach dem II. Weltkrieg das „zwei Säulenmodell“ der gesamtmedizinischen Versorgung gesetzlich (RVO) etabliert. Die erste Säule stellt die „stationäre Versorgung“ durch die Krankenhäuser dar, die zweite die „ambulante Versorgung“ durch die Kassenärztlichen Vereinigungen. Der Krankentransport bzw. die „Unfallrettung“ wurde damals (noch) nicht als medizinisches Versorgungssystem wahrgenommen, da außer einigen Basismaßnahmen nichts anderes als „Transport“ gemacht worden ist. Dies spiegelt sich im Refinanzierungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V) bis heute wieder, in dem der Rettungsdienst nach wie vor unter „Fahrtkosten“ geführt wird. Der Rettungsdienst von heute hat sich zwischenzeitlich zu einem leistungsfähigen Versorgungssystem weiterentwickelt, in dem alle notfallmedizinischen und intensivmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten verfügbar sind. Er ist in verschiedene Leistungssegmente ausdifferenziert, wie die flächendeckende und reaktionsschnelle Abdeckung mit Fahrzeugen des Regelrettungsdienstes (Notarzteinsatzfahrzeuge, Rettungswagen), dem Luftrettungsdienst mit Notarzt (Rettungs- und Intensivtransporthubschrauber), dem Spezialrettungsdienst mit Intensivtransport, Schwergewichtigen Transport, Inkubatortransport für Frühgeborene und dem Infektionstransport mit besonders ausgestatteten Fahrzeugen. Der Rettungsdienst trägt den Weiterentwicklungen der klinischen Versorgung Rechnung, indem er die Zentrenbildung (z.B. Schlaganfallstationen, Traumazentren, Herzkatheterlabore, Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 5 Spezialabteilungen, etc.) erfasst und die Notfallpatienten mit dem akuten Bedarf, der anhand eigenständiger Diagnostik festgestellt wird, an zeitkritischer Spezialversorgung unmittelbar dorthin transferiert werden. Früher kam der Patient erst in das nächste Krankenhaus, wo die erste Diagnostik gemacht werden konnte, um dann zu entscheiden, ob eine Weiterverlegung notwendig wird. Die dabei auftretenden Zeitverluste können heute vermieden werden. Möglich wurde dies mit der Professionalisierung des Rettungsdienstes, die einher ging mit einer Verbesserung der Ausbildungen. Beispielhaft sind hier zu nennen 1977 Rettungssanitäter, 1989 Rettungsassistent, 2014 Notfallsanitäter, ab 2002 spezielle Studienangebote für technisch-organisatorische Bereiche (z.B. Rettungsingenieur an der TH Köln), sowie im ärztlichen Bereich die Ausbildung „Arzt im Rettungsdienst“, sowie die Zusatzbezeichnung „Notfallmedizin“. Hinzu kommen eine Vielzahl von Sonderausbildungen und -kursen für einzelne Segmente im Rettungsdienst, sowie eine konsequente und umfangreiche Weiterentwicklung der Konzepte sowohl für konkrete Notfallbilder (z.B. Algorithmen, SOP, SAA, etc.) als auch für Einsatzpläne bei Großschadens- und Sonderlagen (z.B. MANV, Ü-MANV, Terror, Amok, etc.). Die Rückfallebenen bei Großschadenslagen bilden dabei der Krankentransport und die Ressourcen des Katastrophenschutzes. Zentraler Baustein des Rettungsdienstes ist die Rettungsleitstelle mit ihrer zentralen Erreichbarkeit über die Notrufnummer 112, die den Zugang zum Rettungsdienst rund um die Uhr ermöglicht (= „niederschwelliges“ Zugangssystem). Diese Darstellung illustriert eindrucksvoll die heutigen Möglichkeiten des Rettungsdienstes bei akut lebensbedrohlichen Notfällen und Unfällen, für die der Rettungsdienst ausgelegt ist. Damit ist der Rettungsdienst zu einer eigenständigen und leistungsfähigen 3. Säule der notfallmedizinischen Versorgung in Deutschland aufgewachsen. Der Zusammenhang zwischen Notfallversorgung und klinischer Weiterbehandlung, wurde zuletzt im Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 6 sogenannten Eckpunktepapier 2016 zur notfallmedizinischen Versorgung der Bevölkerung in der Prähospitalphase und in der Klinik“ (Fischer et al. 2016) adressiert. 2. Steigende Einsatzzahlen im Rettungsdienst – Ursachen Die Anzahl der Notrufe, die zu einem Rettungseinsatz führen, steigen in den meisten Gebieten Deutschlands kontinuierlich an. In Köln sind es jährlich im Mittel +4,5 %, aus anderen Regionen werden teilweise auch 8 oder 10% berichtet (Lechleuthner und Wesolowski, 2015). Allerdings sind die Ursachen für die steigende Inanspruchnahme der Ressourcen im Notfallbereich bislang wenig untersucht. Häufig werden der demographische Wandel (Menschen werden immer älter) und das gestiegene Anspruchsdenken vermutet. Blickt man in die verfügbaren Fakten, stellt man rasch fest, dass die Datenlage dazu dürftig ist. Zwar sind sich die in der rettungsdienstlichen Praxis tätigen Kräfte überwiegend einig, dass hinter einem beträchtlichen Anteil der (steigenden) Anzahl von Notrufen keine lebensbedrohlichen Notfälle stecken, allerdings sind die bisher dazu verfügbaren, dokumentierten Daten nicht so belastbar, dass sich eine flächendeckende Quantifizierung dazu machen ließe. Das liegt zum einen darin, dass nur wenige (wenngleich derzeit stark wachsend) Rettungsdienste bislang über eine elektronische Datenerfassung verfügen. Zum anderen liegt es aber auch darin, dass sich die derzeitigen Dokumentationssysteme (sie orientieren sich überwiegend an den vorhandenen DIVI-Protokollsystemen) überwiegend auf Notfall- und Unfallsituationen beziehen. Das hat zur Folge, daß beispielsweise auch Bagatellerkrankungen unter dem Signum „Notfall“ dokumentiert werden und die Schwere der Erkrankung überwiegend nur mit einer „Schätzskala“ (7 NACA-Stufen), speziell in den interessierenden Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 7 Übergangsbereichen zwischen lebensbedrohlich und nicht lebensbedrohlich, relativ grob klassifiziert wird. Zwar gibt es zahlreiche Ansätze, die Genauigkeit der Aussagen in den Notfallprotokollen zu steigern, allerdings läßt sich daraus nicht ohne weiteres eine verlässliche Klassifizierung ableiten und deshalb auch der konkrete Versorgungsbedarf identifizieren. Damit ist es auch kaum möglich zu beschreiben, wie ein zur Versorgung geeignetes System aussehen kann. Auch für eine Optimierung des Zusammenspiels zwischen den an der Notfallversorgung beteiligten Systemen (Notfallaufnahme Krankenhaus, ambulante medizinische Versorgung und Rettungsdienst) liefern diese Dokumentationen in den Notfallprotokollen keinen nennenswerten Beitrag. Der Rettungsdienst weist gegenüber den anderen beiden Säulen jedoch eine Besonderheit auf, es gibt für ihn keine vergleichbare Alternative. Das führt dazu, daß alle Hilfeersuchen, bei denen die Patienten nicht, oder nicht schnell genug in den beiden anderen notfallmedizinischen Säulen (Arztpraxis oder Krankenhaus) versorgt werden können, letztlich auf den Rettungsdienst angewiesen sind. Damit erklärt sich auch, dass die steigende Nachfrage der Bevölkerung nach - aus der individuellen Sicht - dringlichen medizinischen Dienstleistungen ebenso zu einer steigenden Inanspruchnahme des Rettungsdienstes führt, wie bei den anderen Säulen der notfallmedizinischen Versorgung.1 Im Ergebnis ist festzuhalten, dass sich die Fachleute einig sind, dass der Anstieg der Einsatzzahlen im Rettungsdienst im Wesentlichen durch nicht unmittelbar lebensbedrohliche Erkrankungen ansteigt. 1 http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/notaufnahmen-lange-wartezeiten-anspruchsvolle-patienten-a- 1116540.html Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 8 Die stärkere Inanspruchnahme des Rettungsdienstes führt dabei zu einer stärkeren Auslastung der vorhandenen Einsatzmittel und das hat Auswirkungen auf die Hilfsfristen im Rettungsdienst. 3. Im öffentlichen Fokus - Hilfsfristen im Rettungsdienst In den letzten Jahren rückten die Hilfsfristen im Rettungsdienst durch Medienberichte immer mehr in den Blickwinkel der Öffentlichkeit. Der Berichterstattung ist dabei häufig zu entnehmen, dass es den Rettungsdiensten immer seltener gelingt, Hilfsfristen von z.B. 8 oder 12 min einzuhalten. Die Schlussfolgerung, die sich daraus aufdrängt ist, dem Bürger wird immer später geholfen, möglicherweise können Verletzungen sich dabei verschlimmern, oder sogar Menschen sterben, die nicht rechtzeitig, z.B. nach einem plötzlichen Kreislaufstillstand, erreicht werden können. Aus diesem Grund ist eine intensivere Beschäftigung sowohl mit der „rettungsdienstlichen Hilfsfrist“ als auch mit dem Gesamtsystem „Rettungsdienst“ erforderlich, um den Zusammenhang zwischen Hilfsfristerreichungsgraden, den damit möglicherweise verbundenen Auswirkung auf die Gesundheit von Bürgerinnen und Bürgern, sowie die Ursachen für die Hilfsfristproblematik besser bewerten und auch lösen zu können. Der Begriff „Hilfsfrist“ bedeutet für den Rettungsdienst eine Planungsgröße, die ein Schutzziel für die Bevölkerung bildet, wie lange der einzelne Bürger warten muss, bis der Rettungsdienst ihn nach dem Notruf über die 112 erreicht. Hilfsfristen bilden die Grundlage für die Standortplanung von Rettungsmitteln und ihrer Anzahl. Für das Schutzziel wird die Hilfsfrist üblicherweise in Minuten und mit ihrem Erreichungsgrad (= Qualität) angegeben. Beispielweise 8 min in 90% aller Fälle. In einigen Bundesländern ist die Hilfsfrist in den Landes-Rettungsdienstgesetze enthalten, in anderen in Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 9 Landesplänen oder in kommunalen Rettungsdienstbedarfsplänen. Die Überwachung ihrer Einhaltung ist heute durch die elektronischen Hilfsmittel einfacher geworden. 3.1. Steigende Einsatzzahlen durch nicht-lebensbedrohliche Notfälle Die notfallmedizinische Fokussierung auf die echten schwerwiegenden und zeitkritischen Notfälle und Unfälle verstellt den Blick auf die andere, tatsächlich stark steigende Gruppe von Menschen, zu denen der Rettungsdienst eilt. Es sind die Patienten, die keine lebensbedrohliche Erkrankung aufweisen, sondern einfachere Erkrankungen bis hin zur Bagatellerkrankung oder völlig andere, nicht-medizinische Probleme, bei denen immer wieder auch andere Faktoren (z.B. Singlehaushalt, Hilflosigkeit, Armut, Sprachbarrieren, persönliche oder familiäre Krisen, etc.) Auslöser für einen Rettungseinsatz sind, weil es eben keine Alternative zu dem niederschwellig verfügbaren (Notruf 112) und zum rasch reagierenden Rettungsdienst gibt. Betrachtet man die Häufigkeit der echten zeitkritischen Notfälle, so wird von vielen Fachleuten berichtet, dass ihre Anzahl in den letzten Jahren nicht angestiegen ist, sondern in etwa gleichbleibt (Schwerstverletzte, Herzinfarkte), oder sogar sinkt (z.B. Wiederbelebungen) (Lechleuthner 2015). Lediglich bei den eventbezogenen Einsätzen (Intoxikationen, kleinere Verletzungen) gibt es zumindest in Ballungszentren einen Anstieg, wenngleich aufgrund der spezifischen Auswerteroutinen, die dafür erforderlich sind, genauere Zahlen schwierig beschaffbar sind. 3.2. Zeit – was bedeutet sie für die Rettung ? Wenn eine Person, z.B. durch einen akuten Herzinfarkt, einen plötzlichen Kreislaufstillstand erleidet, beginnt ab dem Zusammenbruch die Überlebens-Uhr zu ticken. Kommt die Hilfe in 5 min, überleben etwa noch die Hälfte dieser Menschen, kommt sie in 8 min, sind es weniger als 10% und kommt sie später, ist das folgenlose Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 10 Überleben die Ausnahme. Nach einer erfolgreichen Wiederbelebung im Rettungsdienst muss der Patient in einer geeigneten Klinik weiterbehandelt werden. Auch die Möglichkeiten und Erfahrung in dieser Weiterbehandlungskette hat Einfluss auf das Überleben (Scholz et al. 2017). Bis heute gilt, dass sich in großstädtischen Bereichen, bei bis zu 50% der vor Ort wiederbelebten Patienten ein Kreislauf wiederherstellen läßt, jedoch letztlich nur wenige Patienten dieses Ereignis definitiv überleben. Die aktuelle Auswertung des Deutschen Reanimationsregisters zeigt, dass in Deutschland derzeit das Überleben nach einer Reanimation seit Jahren bei rund 12 % verharrt (Gräsner et al. 2017). Erleidet eine Person einen Schlaganfall durch einen Blutpfropf, sollte sie so schnell wie möglich eine differenzierte Hirndarstellung (z.B. CT mit Kontrastmittel, MRT) erhalten, um das Problem zu erkennen und die geeigneten Maßnahmen dafür einzuleiten. Das sollte alles innerhalb von 4,5 h erfolgen.2 Beim akuten Herzinfarkt werden heute 120 min bis zur Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes mittels Herzkatheter als Zeitfenster angegeben3, beim Schwerverletzten sollte nicht länger als 1 h vergehen, bis er bei der definitiven Versorgung in einem geeigneten Traumazentrum ankommt4. Das bedeutet, dass die Zeit zwischen dem notfallursächlichen Ereignis und der definitiven Hilfe bei etlichen Notfallarten eine kritische Rolle spielt und ihr damit eine hohe Bedeutung zukommt. 2 Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Neurologie: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-046.html 3 Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie: http://leitlinien.dgk.org/files/2014_Empfehlungen_zur_Organisation_von_Herzinfarktnetzwerken.pdf 4 Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie: http://www.dgu- online.de/fileadmin/published_content/5.Qualitaet_und_Sicherheit/PDF/20_07_2012_Weissbuch_Schwerverletzt enversorgung_Auflage2.pdf Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 11 3.3. Eine im Prinzip gleichbleibende Zahl von zeitkritischen Notfällen und eine gleichzeitig stetig steigende Zahl von Rettungseinsätzen – wie passt das zusammen? Die erste Frage ist, was sind das für Einsätze, die zwar zahlenmäßig ansteigen, die aber keine zeitkritischen Notfälle sind ? Aufgrund der dafür schwachen Datenlage bleibt lediglich die Beschreibung einzelner, typischer Einsatzsituationen in Verbindung mit den dazu gehörigen Rahmenbedingungen, die nachvollziehbar machen, warum es in diesen Fällen zu einem Hilfeersuchen an den Rettungsdienst gekommen ist. Beispiele:  Ein 80ig jähriger Mann, der in einem Singlehaushalt wohnt, mit einer vorbestehenden chronischen Lungenerkrankung, bekommt eine saisonale Grippe, die aufgrund seiner Vorerkrankung für ihn bedrohlich wird, so dass er sich auch nicht mehr selbst versorgen kann.  Eine 30 jährige Büroangestellte, die aufgrund von Kreislaufproblemen im Büro sich plötzlich wegen Schwindel hinlegen muss. Die Kollegen machen sich sorgen und rufen den Rettungsdienst.  Eine 50ig jährige, die sich in der Küche in den Finger schneidet und der dann „schwarz vor Augen“ wurde.  Der Jugendliche, der in der Sporthalle den Fuß umknickt hat und der dann anschwillt und nur noch humpeln kann.  Der 70ig jährige, der schon zwei Herzinfarkte hatte und jetzt einen Druck auf der Brust verspürt, der schon wieder weg ist, als das Rettungsteam eintrifft.  Der 25 jährige Drogensüchtige, der eine Entzündung am Bein hat und ins Krankenhaus möchte, aber dem das Geld für ein Taxi fehlt, Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 12  die 80 jährige, die mehrmals täglich Blutdruck misst und plötzlich bei einem oberen Wert von 180 mmHg Panik bekommt. Dies alles sind Rettungseinsätze, die über die Notrufnummer 112 gemeldet werden und die letztlich zu einem Notfalleinsatz führen. Alle hier genannten Beispiele haben eine wesentliche Gemeinsamkeit. Sie müssen aus medizinischer Sicht nicht innerhalb von z.B. 8 min bedient werden, um eine bedrohliche Verschlimmerung zu verhindern, oder sogar das Leben der Betroffenen zu retten. Im Ergebnis wird jedoch das Rettungssystem dadurch in Anspruch genommen und die Auslastung der Einsatzmittel erhöht. Eine steigende Inanspruchnahme des Rettungsdienstes führt allerdings zu einer Verschlechterung der Eintreffzeit und damit zu abnehmenden Erreichungsgraden der Hilfsfrist beim Patienten. Dieser Verschlechterung der Eintreffzeiten kann man auf mindestens zwei Wegen entgegenwirken: Lösungsansatz 1: Die Anzahl der Rettungsmittel, die hilfsfristbasiert stationiert sind, wird erhöht. Lösungsansatz 2. Die Leitstelle, in der die Notrufnummer 112 aufläuft, differenziert die Anrufe nach Dringlichkeit. Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 13 4. Diskussion Lösungsansatz 1 – Erhöhung der Anzahl hilfsfristbasiert stationierter Rettungsmittel Bei diesem Ansatz reicht es, die Gesamtzahl der Notfälle in die Rettungsdienstbedarfsplanung einfließen zu lassen und die zusätzliche Anzahl an Rettungsmitteln daraus risikoabhängig zu berechnen und zu stationieren. Auf den ersten Blick scheint diese Aufgabe relativ einfach zu lösen. Nach der Neuberechnung im Rettungsdienstbedarfsplan werden die zusätzlich erforderlichen Einsatzmittel (RTW, NEF) beschafft und dort stationiert, wo sie gebraucht werden und zur Verbesserung der Hilfsfrist beitragen. Allerdings stehen diesem einfachen Lösungsansatz zahlreiche Hindernisse entgegen. 4.1. Erforderliche Neubauten Die Anzahl der Notrufe in einem Gebiet korrespondiert mit der dortigen Besiedelungsdichte. Werden Rettungsfahrzeuge hilfsfristbasiert in einem dichtbesiedelten Gebiet stationiert, werden dafür Neubaumaßnahmen erforderlich. Zum einen sind Grundstücke für einen geeigneten, hilfsfristgerechten Standort selten und zum anderen sehr teuer. Hinzu kommen Auflagen bei der Baugenehmigung und ggf. Widerstände aus der Bevölkerung. So konnten drei neue Standorte im Rettungsdienstbedarfsplan Köln aus dem Jahr 2010 erst 2016 und 2017 umgesetzt werden. So lange haben Grundstückssuche, Bauanträge und die Umsetzung gedauert. Etwas einfacher ist die Aufstockung auf vorhandenen Wachen, wenn der Platz dort ausreicht. Aber auch dort sind Baumaßnahmen nicht von heute auf morgen möglich. Im Ergebnis bleibt damit die Schieflage, dem Nicht-Erreichen der Schutzziele über Jahre bestehen, ohne dass ihr wirksam abgeholfen werden kann. Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 14 4.2. Bestehender Fachkräftemangel Ein umsetzungshemmender Faktor für die Aufstockung von Rettungsmitteln ist der bereits bestehende massive Fachkräftemangel im Bereich der qualifizierten Einsatzkräfte. Die Umstellung der Fachkräfte von Rettungsassistent (Ausbildungsdauer offiziell 2 Jahre, stand aber dem Rettungsdienst als voll einsetzbare 2. Kraft bereits nach weniger als 1 Jahr zur Verfügung). Der angehende Notfallsanitäter (Ausbildungsdauer offiziell 3 Jahre) steht dem Rettungsdienst voraussichtlich erst ab dem 2. oder 3. Jahr voll einsetzbar zur Verfügung. Hier entsteht eine Lücke. Des Weiteren bestehen noch teilweise Probleme bei den Ausbildungskapazitäten, da diese für das Berufsbild Notfallsanitäter aufgebaut werden müssen. Der Markt an verfügbaren Fachkräften ist bundesweit lehrgefegt. Es ist fraglich, ob sich bei einem weiteren Ausbau des Rettungsdienstes, die zusätzlich notwendigen Fachkräfte (Rettungsassistenten und Notfallsanitäter) über finden werden. 4.3. Mitarbeiterbelastung Neben den Wechselschicht-Dienstplänen in der Notfallrettung und der körperlichen Beanspruchung durch das Tragen von Patienten, gibt es weitere Belastungen für das Einsatzpersonal. Die Einsatzfahrten mit Sondersignalen, womit sich die Einsatzkräfte durch den Verkehr kämpfen, sind weitere Stressoren. Auch die Alarmierungen des Rettungsdienstes zu immer weniger dringlichen medizinischen Hilfeleistungsersuchen, führen bei dem eingesetzten Personal zu einer immer stärkeren psychischen Belastung. Überspitzt dargestellt sind die Ausbildung und die Ausrüstung auf lebensrettende Einsätze ausgelegt. Die konkrete Inanspruchnahme erfolgt jedoch zu einem hohen Prozentsatz für Bagatellen. Hier entsteht eine auseinandergehende Schere zwischen Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 15 Anspruch und Wirklichkeit. Die Einsatzkräfte reagieren dabei mit steigendem Unverständnis auf die zunehmenden Banaleinsätze, wie kleinere Schürfwunden, Befindlichkeitsprobleme, etc., die sie in der Regel bei den Anrufern als eine Unfähigkeit das eigene Leben zu organisieren interpretieren. An der Einsatzstelle finden sie dann Patienten vor, deren medizinische Probleme möglicherweise vielschichtig, aber eben nicht zeitkritisch sind. Dieses hohe Delta zwischen der eigenen Belastung und den vorgefundenen Problemen führt dazu, dass zunehmend die Sinnhaftigkeit der eigenen Tätigkeit hinterfragt wird, was letztlich zu einer geringeren Arbeitszufriedenheit bis hin zu psychischen Problemen, Burn out oder zum Berufswechsel führen kann. Hohe Ausbildungsaufwendungen und ein kurzer und damit nicht nachhaltiger Verbleib im Beruf, können die Besetzung der Rettungsmittel mittel und langfristig gefährden. Hinzu kommt die deutlich erhöhte Unfallgefahr, die durch Sonderrechtsfahrten (Blaulicht und Martinshorn) entsteht und zwar sowohl für das Rettungsdienstpersonal selbst als auch für andere Verkehrsteilnehmer. 4.4. Nachteil – steigende Kosten denen kein medizinischer Nutzen gegenübersteht Auf der Basis der Beobachtungen und Berichte, dass der Anteil nicht-dringlicher medizinischer Hilfeersuchen den wesentlichen Anteil an den beständig ansteigenden Einsatzzahlen im Rettungsdienst ausmacht, ist festzustellen, dass den Investitionen in die hilfsfristbasiert-basierte Stationierung von Rettungsmitteln, die nur wegen der steigenden Einsatzzahlen notwendig werden, kein medizinischer Nutzen gegenüber steht und damit unwirtschaftlich ist. Damit das nicht falsch verstanden wird, eine Reaktion auf die Hilfeersuchen mit einem geeigneten und ausreichenden System ist notwendig, ein undifferenzierter Aufbau von hilfsfristgestützten Rettungsmitteln aufgrund steigender Einsätze ohne zeitkritische Notfallsituationen jedoch nicht. Gleichwohl gibt es nach wie vor Gebiete, in denen neue Rettungswachen eingerichtet werden müssen, damit die planerische Hilfsfrist in Notfällen auch erreicht werden kann. Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 16 Weiter unstreitig ist die notwendige, kontinuierliche Verbesserung des bestehenden Systems hinsichtlich seiner Leistungsfähigkeit und seines Einsatzwertes. 4.5. Vorteil und Sicherheit des Lösungsvorschlags 1 Belässt man die Einsatzmittelkette (RTW, NEF) für alle Notrufe, entfällt die Notwendigkeit in der Leitstelle, eine intensivere Differenzierung vorzunehmen, weil damit eben nur die zwei bisherigen, verfügbaren Reaktionsmöglichkeiten vorhanden bleiben. Das derzeitige System beinhaltet eine hohe Sensitivität, durch die das Risiko für Fehlentscheidungen minimiert wird. Wird jeder Anruf mit der Entsendung eines hochgerüsteten Einsatzmittels und Sonderrechten beantwortet, bleibt eben das Risiko, dass eine „Unterschätzung“ vorgenommen worden ist, klein. Eine Umstellung auf ein differenzierteres Versorgungssystem mit verlängerten Einsatzzeiten (= nicht- hilfristbasiert) würde bedeuten, dass dafür erstens ein Konzept entwickelt werden muss und zweitens dass die Leistelle und ihre Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter dafür geschult und abgesichert werden müssen. 4.6. Zusammenfassende Bewertung des Lösungsansatzes 1 Bei der unveränderten Strategie, alle Hilfeersuchen über die Notrufnummer 112 auch mit einem Rettungsmittel mit Einhaltung der Hilfsfrist zu bedienen, erfordert bei einer steigenden Anzahl der Hilfeersuchen eine Aufstockung der rettungsdienstlichen Einsatzmittel (RTW, NEF). Diesem Automatismus stehen zahlreiche Hindernisse entgegen. Unter Anerkennung der These, dass die zeitunkritischen Hilfeersuchen ansteigen, bedeutet der unkritische Ausbau der hilfsfristgestützten rettungsdienstlichen Ressourcen, dass ihnen unter der Prämisse „so schnell wie möglich“ kein medizinischer Nutzen entgegensteht. Hinzu kommt, dass schon jetzt an einigen Stellen der Ausbau der hilfsfristgestützten Rettungsmittel durch langwierige Baumaßnahmen und durch Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 17 Fachkräftemangel an seine Grenzen stößt. Hinzu kommt ein Anstieg der Unfallgefahren durch die steigenden Eingriffe in den Straßenverkehr mit Sonderrechtsfahrten, die nachweislich ein höheres Unfallrisiko für die Besatzungen und andere Verkehrsteilnehmer birgt. Bislang wenig adressiert wurden auch die Belastungen der Einsatzkräfte durch hohe Auslastung und Stressbelastungen der Einsatzfahrten, die zu medizinisch wenig-dringlichen Hilfeersuchen entsandt werden. Im Ergebnis ist festzuhalten, dass ein weiterer Ausbau des ausschliesslich hilfsfristbasierten Notfallrettungssystems bei akutem Fachkräftemangel und baulichen Beschränkungen mit großer Wahrscheinlichkeit mit den steigenden Einsätzen nicht mehr wird mithalten können. Eine Verlängerung der Hilfsfristen mit späterem Eintreffen am Notfallpatienten wird die Folge sein. 5. Diskussion Lösungsansatz 2 - Die Leitstelle differenziert die Anrufe nach Dringlichkeit Der Lösungsansatz 2 basiert auf der These, dass der Anteil an nicht-dringlichen Anrufen bei der Notrufnummer 112 ansteigt und die lebensbedrohlichen Notfälle und Unfälle demgegenüber im Wesentlichen gleich bleiben. Damit stellt sich als weitere Frage, ob die Priorisierung (z.B. Fahrt mit oder ohne Sondersignal) mit dem vorhandenen Fahrzeugbestand (z.B. RTW und NEF) durchgeführt werden soll oder ein gestuftes Versorgungskonzept aufgebaut bzw. organisiert werden muss. Ein wesentliches Ziel wäre dabei, die weniger dringlichen Hilfeersuchen auf andere Einsatzmittel zu disponieren, so dass die Notfallrettungsdienst-Ressourcen (NEF, RTW, RTH) für die lebensbedrohlichen Notfälle und Unfälle auch zur Verfügung stehen. Das bedeutet, dass dafür Einsatzmittel mit einem anderen Einsatzwert definiert und aufgebaut werden müssen, so dass daraus ein gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst entsteht. Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 18 Bei der Frage nach einem gestuften Versorgungssystem steht an erster Stelle, was für Systeme bereits vorhanden sind und wie sie genutzt werden können. 5.1. Rettungsdienst mit RTW und Notarzt (NEF, RTH) Die Entsendung eines Rettungswagens mit oder ohne Notarzt ist das derzeit praktizierte System. Die Stationierung zumindest der RTWs erfolgt dabei hilfsfrist- basiert und ermöglicht damit die Gewährleistung eines Schutzziels, in der Regel 8-12 min für das ersteintreffende Rettungsfahrzeug. 5.2. Rettungsdienst mit qualifiziertem Krankentransport (KTW) Der Krankentransport ist in den meisten Bundesländern ein Teil des öffentlichen Rettungsdienstes und kann von der Leitstelle auch disponiert werden (organisatorischer Bestandteil des Rettungsdienstes!). Schon jetzt wird er vielerorts als Rückfallebene für die Notfallrettung genutzt, wenn alle RTWs im Einsatz sind. Konsequent genutzt als „Notfall-KTW“ wird er bereits für einfachere Notfälle sowohl in Berlin als auch in anderen Rettungsdienstbereichen. Insofern könnte ein Teil der Hilfeersuchen über die 112 auch durch KTWs bedient werden. KTWs benötigen weniger qualifiziertes Personal (in der Regel Rettungssanitäter und Rettungshelfer) als die Notfallrettung, allerdings müssten die Ausrüstung angepasst und ein konkretes Triagierungskonzept für die Leitstelle entwickelt werden. Im Ergebnis wird ein KTW jedoch die Patienten immer transportieren müssen, um sie einem Arzt vorzustellen. Bereits früher wurde zwischen „disponiblem Krankentransport“ und „dringlichem Krankentransport unterschieden. Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 19 5.3. Vergabe an die II. Säule der Notfallversorgung – die niedergelassenen Ärzte Schon jetzt wird immer wieder gefordert, daß mehr nicht-dringlich erkrankte Patienten, die derzeit die Notaufnahmen von Krankenhäusern aufsuchen oder den Rettungsdienst in Anspruch nehmen, durch das System der niedergelassenen Ärzten, die den gesetzlichen Sicherstellungsauftrag für die ambulante Versorgung der (gesetzlich krankenversicherten) Bevölkerung inne haben (§ 75 SGB V), versorgt werden sollen. Um eine mögliche Verbesserung der Zusammenarbeit oder „Verzahnung“ von Rettungsdienst (3. Säule) und niedergelassenen Ärzten (2. Säule) auszuloten, müssen zunächst die Rahmenbedingungen des niedergelassenen Vertragsarztsystems näher beleuchtet werden. Die Organisation dieser II. Säule der notfallmedizinischen Versorgung besteht aus den dezentral lokalisierten Praxen der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte, die tagsüber von den Patienten individuell ausgewählt und aufgesucht / angerufen werden müssen. Hier gibt es keine einheitliche „Leitstelle“ oder Telefonzentrale, die dem Anrufer den Kontakt erleichtert. Eine solche zentrale Anlaufstelle gibt es erst nach Praxisschluss, sowie an Samstagen, sowie Sonn- und Feiertagen. Die zentrale Rufnummer dieser Arztrufzentrale oder ist bundesweit die 116 117 (http://www.116117info.de/html/112.php). Außerhalb der regulären Praxiszeiten organisieren die Kassenärztlichen Vereinigungen, in denen die Vertragsärzte Mitglied sind, einen Notdienst. Dieser besteht aus Ärztinnen und Ärzten, die sich entweder in der eigenen Praxis oder (zunehmend) in zentralen Notdienstpraxen aufhalten und von Patienten aufgesucht werden können. Immer häufiger sind diese zentralen Notdienstpraxen an Krankenhäusern angesiedelt.5 Die Ärzte dort, oder auch ein zusätzlicher Hausbesuchsdienst, führen in der Notdienstzeit Hausbesuche bei 5 Auf die Funktion einer Portalpraxis (https://www.bundesgesundheitsministerium.de/ministerium/meldungen/2015/khsg-bt-23-lesung.html) wird an dieser Stelle nicht weiter eingegangen. Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 20 Patienten durch. Erwähnenswert ist noch, dass es ergänzend zum allgemeinen Notdienst auch einen fachärztlichen Notdienst (z.B. Kinderärztlichen Notdienst) gibt. Tagsüber ist der niedergelassene Vertragsarzt verpflichtet, Hausbesuche durchzuführen. Hat der Patient einen niedergelassenen Arzt tagsüber ausgewählt und erreicht, bedeutet das allerdings nicht, dass dieser sofort die Praxis verlassen und einen Hausbesuch z.B. in 5 km Entfernung durchführen kann. Zum einen sind diese tagsüber meist hoch frequentiert und zum anderen haben sich die Vergütungsstrukturen in den niedergelassenen Praxen in den letzten 20 Jahren stark verändert. Die Vergütungsstruktur des niedergelassenen Arzt bedeutet, dass er im Prinzip eine Art Fließbandversorgung machen muss, um seine Aufwendungen für Praxis und Personal refinanzieren zu können. Diese Veränderungen sind langsam und schleichend von statten gegangen und haben im Ergebnis dazu geführt, dass während der Praxiszeiten Hausbesuche nur bei ganz bestimmten, in der Regel seltenen Ereignissen möglich sind. Patienten und ihre Angehörigen möchten bei akuten Symptomen allerdings nicht mehr stundenlang auf einen Hausbesuch warten, auch wenn die Wartezeit medizinisch- objektiv möglich und vertretbar wäre. Eine Übergabe von Hilfeersuchen an niedergelassene Ärzte ist tagsüber problematisch (an wen ?, es gibt keine zentrale Koordinierungsstelle) und die Übergabe ausserhalb der Sprechstundenzeiten an den Notdienst über die Telefonnummer 116117 ist für die Leitstellen gelebte Praxis bei eindeutigen Bagatellerkrankungen. Bei sogenannten „Akutfällen“ (siehe unter 5.4.), ist das jedoch kaum vertretbar, da mit der organisatorischen Übergabe für den Rettungsdienst ungewiß bleibt, wann der Hilfeersuchende – der ja die Notrufnummer 112 gewählt hat – letztlich erreicht wird, vor allem auch, weil den niedergelassenen Ärzten die Instrumente der rettungsdienstlichen Gefahrenabwehr (Sonderrechtsfahrzeuge, Ausstattung, Personal, etc.) fehlen. Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 21 5.4. Der „Akutfall“ eine neue Patientengruppe ? Es gibt eine stark wachsende Patientengruppe im Rettungsdienst (Lechleuthner 2015), die früher sehr viel kleiner war¸ die sogenannten „Akutfälle“. Diese Akutfälle, auch als „Notsituationen“ bezeichnet, wurden bereits in den 90iger Jahren sowohl von Ahnefeld (Ahnefeld et al.,1998) als auch von Sefrin (Sefrin 1994) beschrieben und gegenüber dem „Notfall“ (-patienten) abgegrenzt. Unter Akutfällen bzw. Notsituationen wurden damals alle Erkrankungen und Verletzungen „ohne primäre Vitalbedrohung“ zusammengefasst. Sie wurden als „lokalisierte pathologische Geschehen ohne vitale Bedrohung, allerdings mit der Gefahr zusätzlicher örtlicher oder allgemeiner Schädigung“ bezeichnet (Ahnefeld et al.1998). Beispielhaft wurden akut einsetzende Geschehen wie Gallenkoliken oder sich akut verschlimmernde chronische Erkrankungen wie die Hypoglykämie genannt. Ebenso wurden einfache Frakturen und Luxationen darunter subsumiert. Sowohl Ahnefeld et al. als auch Sefrin haben die Versorgungszuständigkeit für diese Gruppe allerdings dem vertragsärztlichen Versorgungsauftrag („Kassenärztlichen Notdienst“) zugeordnet, also ausserhalb des Rettungsdienstes. Diese Gruppe der „Akutfälle“ stellt sich in Verbindung mit den heutigen Rahmenbedingungen jedoch anders dar, sie wird immer mehr zu einem Massenphänomen. Eine Erklärung dafür kann sein, dass mit zunehmend längerem Lebensalter der Anteil an Menschen darin ansteigt, die bereits akute Erkrankungen (z.B. Schlaganfall, Herzinfarkt, AVK, etc.) überlebt haben, so dass Erkrankungssymptome mit einer akuten Komponente (z.B. Druckgefühl in der Brust, Pochen im Kopf, plötzlicher Blutdruckanstieg mit Missempfindung, etc.) dafür sprechen können, dass es sich hier wieder um eine bereits ein- oder mehrmals durchlebte und überlebte Notfallerkrankung handelt. Zu dieser Gruppe zählen ebenfalls Patienten mit parallel bestehenden, chronischen Erkrankungen (z.B. Diabetes, COPD, Herzinsuffizienz, etc.), die zu einer zusätzlichen Beeinträchtigung von an sich gut Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 22 ambulant behandelbaren Erkrankungen, führen können. Ebenso können in diese neue Gruppe Senioren eingereiht werden, die erkrankt sind und dabei nur mit vorhandener Versorgung, auch zu Hause bleiben können. In dieser wachsenden Gruppe von „Akutfällen“ müssen die akuten Symptome jedoch oft aufwändig abgeklärt werden. Hier reicht es (heute) dann eben nicht mehr nur einen Hausbesuch zu machen, zu untersuchen und abzuhören, und etwas zu verschreiben, sondern hier kann auch ein (kurzer) Krankenhausaufenthalt zur Abklärung oder auch zur Versorgung (viele Gründe sind hier möglich, u.a. weil sie alleine wohnen) notwendig werden. Diese Akutfälle haben allerdings eines gemeinsam, sie können nicht mehrere Stunden oder halbe Tage warten, bis sie Hilfe erhalten. In der derzeitigen Versorgungslandschaft gibt es aber nur die Möglichkeit den Rettungsdienst (Reaktionszeit wenige Minuten) oder den niedergelassenen Arzt (Reaktionszeit mehrere Stunden, von Einzelfällen abgesehen) zu erhalten. Dazwischen gibt es eine Versorgungslücke, die bereits früher thematisiert wurde (Lechleuthner 2015). Diese Lücke in der Versorgung von Akutpatienten wird derzeit durch den Rettungsdienst gefüllt. Das macht auch Sinn, da nur die wenigsten dieser Akutfälle zu Hause vollständig nach dem aktuellen Stand der Technik abgeklärt werden können und einer weiteren Diagnostik und ggf. Versorgung bedürfen. 5.5. Abgrenzung von Notfall- und Akutpatienten unter dem Gesichtspunkt der Gefahrenabwehr – Vorschlag einer Klassifizierung Die Einordnung der Verletzungen in die Akutfälle, wie sie Ahnefeld et al. (Ahnefeld 1998) vorgenommen haben, ist jedoch problematisch. Betrachtet man die beiden Gruppen (Notfall- und Akutpatienten) im Lichte der Gefahrenabwehr zeigt, ist Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 23 festzuhalten, dass bei Notfallpatienten die Lebensgefahr bei Erkrankungen von innen (Gefahr von innen) droht. Sie kann nur durch rettende notfallmedizinische Maßnahmen abgewendet werden, was schnellstmöglich geschehen muss. Verletzungen geht in der Regel ein Unfallgeschehen von aussen („Gefahr von aussen“) voraus. Diese äußeren Gefahren können unter Umständen auch nach dem ersten Verletzungsgeschehen für den konkreten Patienten oder auch für andere Personen fortbestehen, wenn man an Einklemmungen, Brände, aber auch an Anschlags- oder Terrorlagen denkt. Das bedeutet, dass zur Abwehr der äußeren Gefahren geeignete Abwehrmaßnahmen z.B. der Feuerwehr (Brandbekämpfung, technische Hilfeleistung, CBRN, etc.) oder der Polizei notwendig werden. Entstehen dabei lebensbedrohliche Verletzungen („Gefahr von innen“) kann die dadurch auftretende Lebensgefahr ebenfalls nur durch eine schnellstmögliche notfallmedizinische Versorgung vor Ort und ein schnellstmögliches Verbringen zur definitiven Versorgung abgewendet werden. Sowohl die Lebensgefahr durch Erkrankungen (Gefahr von innen) als auch durch Verletzungen (Gefahren von außen und innen) von außen haben eines gemeinsam, dass sie schnellstmöglich abgewendet werden müssen. Der Zeitfaktor spielt dabei neben den technischen und medizinischen Ressourcen, eine überragende Rolle. In einer modernen und wohlhabenden Gesellschaft ist es deshalb ein Sicherheitsfaktor, die Vorhaltung dieser „Rettungsressourcen“ planerisch so vorzubereiten, dass durch vorgegebene Eintreffzeiten ein definiertes Sicherheitsniveau entsteht. Erkrankungen mit akuten Symptomen, von denen keine akute Lebensbedrohung ausgeht, bei denen aber Abgrenzungsschwierigkeiten zu Notfällen bestehen, benötigen notfallmedizinisch nicht die schnellstmögliche Hilfe, sie sollten aber auch nicht stundenlang warten. Bei diesen „Akutfällen“ ist eine mögliche Verschlimmerung und damit eine Lebensgefahr - zumindest bei einem telefonisch übermittelten Meldebild - nicht definitiv ausschliessbar. Ihre Versorgung sollte deshalb ebenso in den Bereich der Gefahrenabwehr einbezogen werden, wenngleich nicht mit der höchsten Dringlichkeit. Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 24 Bleiben noch die einfachen Verletzungen, von denen keine Lebensgefahr ausgeht oder zu befürchten ist. Auch ihnen geht in der Regel ein Unfallgeschehen (Gefahr von außen) voraus. In Verbindung mit der Lokalisation (z.B. Öffentlichkeit, Strasse, Wald, See, etc.) und weiter damit verbundenen äußeren Einflüssen (Temperatur, Regen,. Schnee, Menschenmenge, etc.) müssen diese äußeren Gefahren ebenfalls abgewendet werden, da verletzungsbedingt Hilflosigkeit bestehen kann, auch wenn die notfallmedizinische Versorgung dabei weniger aufwändig und weniger dringlich ist als bei lebensgefährlichen Verletzungen. Insofern ist auch die Versorgung einfacher Verletzungen in Verbindung mit äußeren Gefahren durch Einsatzmittel der Gefahrenabwehr abzuwehren und damit eine Aufgabe des Rettungsdienstes. Für diese Patienten passt besser der Begriff der „Notsituation“, da er mehr die äußeren Gefahren beschreibt und weniger die möglichen Verletzung(en). 5.6. Wie könnte bei diesen Rahmenbedingungen eine bessere Verzahnung zwischen der 2. Säule (niedergelassene Ärzte) und der 3. Säule (Rettungsdienst) aussehen ? Angesichts der großen Gruppe der „Akutfälle“ und den bisher gewachsenen Praxisorganisations- und Finanzierungsstrukturen, sollte man sich keine Illusionen machen, dass hier eine grundsätzliche Neuorganisation des niedergelassenen Ärztesystems möglich sei. Den niedergelassenen Ärzten fehlen im Übrigen die Instrumente und Ressourcen der Gefahrenabwehr, die auch schon bei einfachen Verletzungen z.B. bei einem Unfall auf der Straße, notwendig sind. Einfacher und schnittstellenärmer ist es deshalb, die Versorgung der Patienten mit Akutsymptomen auch weiterhin beim Rettungsdienst zu belassen. Sie rufen ohnehin dort schon alle an. Der Rettungsdienst könnte allerdings die „Patienten mit Akutsymptomen ohne erkennbare Lebensbedrohung“ aus der hilfsfristbasierten Versorgung herausnehmen, Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 25 sie innerhalb eines bestimmten Zeitfensters (wichtig für die Bedarfsplanung!) erreichen und der geeigneten Versorgung zuführen (Krankenhaus, Arztpraxis). Die Versorgungsverpflichtung der niedergelassenen Ärzte für Patienten ohne Akutsymptome bliebe dabei unberührt. Vorteilhaft wäre jedoch dabei eine verbesserte Information und Abstimmung mit den Ärzten der hausärztlichen Versorgung, die bislang z.B. kein Notfallprotokoll vom Rettungsdienst erhalten. Hier könnten Modellversuche Aufschluss geben, was möglich ist. 5.7. Ist es schon jetzt möglich lebensbedrohliche Erkrankungen in der Leitstelle zu erkennen und beschleunigt zu bearbeiten ? Die Analyse der Einsatzzahlen in den Jahren 2014-2016 im Kölner Rettungsdienst zeigt, dass über alle Notfallarten das Schutzziel 8 min in 90% der Fälle, nicht erreicht werden konnte (Tabelle 1). Erreichungsgrade 2014 2015 2016 1. Fahrzeug am Ort: Rettungswagen (RTW) oder Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) 80,7% 80,5% 78,1% Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) 89,4% 89,0% 90,1% Tabelle 1: Erreichungsgrade der Notfalleinsätze im Kölner Rettungsdienst für die Einsatzmittel Rettungswagen (Schutzziel 8 min in 90% der Einsätze) und Notarzteinsatzfahrzeug (Erreichungsgrad „12 min in 90% der Einsätze). Grundlage der Berechnung des Erreichungsgrades sind alle Einsatzfahrten. Betrachtet man jedoch die Untergruppe der Wiederbelebungsfälle (Reanimationen) trifft in Köln das erste Rettungsmittel im Durchschnitt bereits nach 5,5 Minuten ein, 8 min werden, in 91,2 % dieser Fälle erreicht. Das bedeutet, dass in diesen konkreten Fällen Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 26 akuter Lebensgefahr alles mobilisiert wird, um die Eintreffzeit möglichst gering zu halten.6 Die Auswertung dieser Untergruppe (Reanimationen) wurde möglich, weil der Rettungsdienst Köln am „Deutschen Reanimationsregister“7 teilnimmt, an das die teilnehmende Rettungsdienste ihre Wiederbelebungsfälle melden können. Aus den Vergleichsdaten wird ein Benchmarking möglich, was das Verbesserungspotential für die einzelnen Standorte aufzeigt. Gerade mit Einführung der „Telefonreanimation“ in den Rettungsleitstellen bemühen sich diese, reanimationspflichtige Patienten und Patienten zu identifizieren und Angehörige über Telefon zur Reanimation anzuleiten. Bei einem derart identifizierten Pateinten werden dann alle Hebel in Bewegung gesetzt, um den Patienten schnellstmöglich zu erreichen. Grundsätzlich scheint also schon jetzt eine Identifizierung und Priorisierung in der Leitstelle möglich zu sein. Insofern müssten deshalb auch weitere Differenzierungen der Notrufe (112) realisierbar sein. Das bedeutet, dass die dort tätigen Disponenten aus den Anrufen die zeitkritischen Notfälle erkennen und weniger zeitkritische oder zeitlich unkritische Anrufe davon abgrenzen können. Zeitkritische Notfälle müssen dann so priorisiert werden, dass möglichst schnell das geeignete Rettungsmittel dorthin entsandt wird, um Leben zu retten und schwere gesundheitliche Schäden abzuwenden. Offen bleibt dabei jedoch noch die Frage, welche Versorgungsdienste bzw. -stufen mit welcher Qualifizierung die neu klassifizierten Hilfeersuchen bedienen. 6 Die derzeit möglichen und diskutierten ehrenamtlichen „Ersthelfersysteme“ wie „Mobile Retter“, „Helfer vor Ort, First responder, etc. sollen an dieser Stelle nicht thematisiert werden. 7 Deutsches Reanimationsregister: https://www.reanimationsregister.de/home.html Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 27 5.8. Identifizierung, Triagierung und Priorisierung – Auswirkungen auf die Leitstelle Die Hauptlast dieser Notruf-Differenzierung und -klassifizierung wird auf die Rettungsleitstellen zukommen. Die Disponenten müssen dann sehr viel genauer differenzieren. Zwar wurde genau das schon vor mehr als 20 Jahren gefordert (Rossi, 1994), jedoch wurde dies in der Praxis nur dort umgesetzt, wo auch die Gesamtvoraussetzungen dafür vorhanden waren. Dominierend ist bis heute in der Notfallrettung die Entsendung eines RTW (ggf. mit Notarzt). In einem differenzierten System mit mehreren Entsendemöglichkeiten und Versorgungszeitfenstern, muß dann tatsächlich triagiert und nach Zeitdringlichkeit priorisiert werden, um das bedarfsgerechte Versorgungsmittel beauftragen zu können. Dabei wird es mehr Fehlerquellen geben als bisher. Die Leistellenausbildung war bislang ein Stiefkind der rettungsdienstlichen Ausbildungen. Im Wesentlichen hielt man die einsatzbezogene Rettungsassistentenausbildung für die Tätigkeit als Disponent in einer Leistelle als ausreichend. Mit dem Wegfall der Rettungsassistentenausbildung und dem Ersatz durch die 3-jährige Notfallsanitäterausbildung ist hier erneut Bewegung entstanden, eine bessere Leitstellenausbildung zu entwickeln und eben nicht mehr nur auf einsatzbezogene Qualifizierungen zurückzugreifen. Gleichwohl wird neben der besseren Ausbildung auch ein intensiveres Qualitätssicherungssystem notwendig werden, um die Leistungsfähigkeit in dem neuen, anspruchsvolleren Aufgabenprofil des Leitstellendisponenten, zu gewährleisten. Beispiel für erfolgreiche QS-Systeme im Leitstellenbereich gibt es schon jetzt, wie z.B. das in Hessen seit langem etablierte System der Rückmeldezahl.8 8 W. Lenz, M. Luderer, G. Seitz, M. Lipp: Die Dispositionsqualität einer Rettungsleitstelle Qualitätsmanagement mit der “Rückmeldezahl”. Notfall- und Rettungsmedizin 3: 72-80 (2000). Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 28 5.9. Zusammenfassende Bewertung des Lösungsansatzes 2 Im Ergebnis scheint die Umsetzung des Lösungsansatzes 2 (Die Leitstelle, in der die Notrufnummer 112 aufläuft, differenziert die Anrufe nach Dringlichkeit) mehrere bestehende Probleme zu vermeiden, die im Lösungsansatz 1 erhalten blieben. Die Senkung der Einsätze, auf die hilfsfristgestützt reagiert werden muss, in dem die über die Notrufnummer 112 eingehenden Hilfeersuchen triagiert und priorisiert werden, nimmt den Druck vom Rettungsdienstträger, beständig zusätzlich Rettungsmittel- Systeme unter dem Primat der einzuhaltenden Hilfsfrist aufzubauen. Die Anzahl der Sonderrechtsfahrten wird dabei ebenso abnehmen, wie die damit verbundenen Gefahren für den Verkehr. Letztlich wird auch die beschriebene Belastung der Einsatzkräfte gesenkt werden können. Dafür können, insbesondere für erkennbare Bagatellverletzungen, geringwertiger ausgestattete und niedriger qualifizierte Systeme eingesetzt werden, was den Druck auf den Fachkräftearbeitsmarkt lindert. Allerdings muss ein gut strukturiertes und differenziertes Versorgungssystem im Rettungsdienst etabliert werden, das die Akutfälle fachgerecht versorgen kann. Zusätzlich muss die Leitstelle speziell auf diese anspruchsvollen Differenzierungsaufgaben vorbereitet und unterstützt werden. Hier können neu entwickelte technische Systeme ebenso unterstützen, wie strukturierte Abfragesysteme. Nach der hier vertretenen Auffassung ist der Lösungsansatz 2 dem Lösungsansatz 1 überlegen und sollte weiterverfolgt werden. 6. Umsetzungsvorschlag – ein gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) Den Ausgangspunkt für die Umsetzung bildet die Leitstelle, die die Anrufflut neustrukturiert und der Neu-Klassifizierung gemäß dem Vorschlag in 5.5. auch eine Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 29 Priorisierung so zuordnet, daß sie die gewählten Ressourcen und das dafür erforderliche Zeitfenster den tatsächlichen medizinischen Bedürfnissen entspricht. Dazu gehört, dass Notfälle und Unfälle mit Lebensgefahr mit den hochqualifizierten und ausgerüsteten Einsatzmitteln hilfsfristbasiert bedient und Akutfälle und Notsituationen mit einer geringeren Dringlichkeit davon abgegrenzt werden. 6.1. Gestuftes Versorgungsystem im Rettungsdienst (GVS) Der Vorschlag eines gestuften Versorgungssystems im Rettungsdienst (GVS) basiert auf dem in 5. beschriebenen Lösungsansatz 2. Es stützt sich dabei auf die bereits vorhandenen Komponenten im Rettungsdienst, was eine lineare Organisation, eine einheitliche Bedarfsplanung und einheitliche Finanzierung ermöglicht. Das GVS wird der rettungsdienstlichen Gefahrenabwehr zugeordnet, da neben der Erkrankung bzw. Verletzung eine zusätzliche Gefahr (innere oder äußere) für den Patienten besteht. Das GVS kann dabei anhand der in 5.5. vorgestellten Klassifizierung in eine Systematik der Gefahrenabwehr gebracht und den einzelnen Stufen die erforderlichen Ressourcen der Gefahrenabwehr zugeordnet werden (Tabelle 2). Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 30 Tabelle 2: GVS in der Systematik der Gefahrenabwehr Bereiche Gefahren von innen Gefahren von außen Mögliche Gefahren von Innen Ressourcen der Gefahrenabwehr Zeitfenster Notfälle mit Lebensgefahr X NEF, RTW, RTH Hilfsfrist 8- 12 min Unfälle mit Lebensgefahr X X NEF, RTW, Feuerwehr, Polizei Hilfsfrist 8- 12 min Notsituationen ohne Lebens- gefahr X (X) Notfall-KTW Zeitkorridor bis 20 min Akutfälle ohne Lebensgefahr X NEF RTW mit ärztlicher Supervision Zeitkorridor bis 60 min Ausgehend von dieser Klassifizierung kann daraus das Gestufte Versorgungssystem (GVS) im Rettungsdienst entwickelt werden (Tabelle 3). Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 31 Tabelle 3: Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) Stufe Medizinischer Sachverhalt Zusätzliche Gefahr Dringlich- keit Bedarfsgerechte Notfallversorgung Maßnahmen Reaktionszeit zum Patienten 1 Lebensgefährliche Erkrankung Gefahr von Innen Lebensgefahr durch Erkrankung / Verletzung Sehr hoch Notfallrettung (= NEF, RTH, RTW) (Bei Reanimations- situation ggf. Ersthelfersystem) Abwehr der Lebensgefahr, Lebensrettung, Herstellung der Transportfähigkeit, Transport in eine geeignete Einrichtung So schnell wie möglich (Hilfsfristbasierte Stationierung) 2 Erkrankung / Verletzung / Vergiftung Gefahr von Außen durch Unfall, Einklemmung, Eingeschlossenheit, CBRN, Wetter, Umgebung, Terror, Amok, etc. Sehr hoch Notfallrettung + Technische Rettung Feuerwehr ggf. auch Polizei Beseitigung der äußeren Gefahr, Medizinische Erstversorgung (ggf. wie 1), Transport zur Weiterbehandlung oder in sichere Umgebung So schnell wie möglich (Hilfsfristbasierte Stationierung) 3 Erkrankung / Verletzung / fehlende Autonomie in der Öffentlichkeit Gefahr von Außen durch Wetter, Umgebung, vor Ort ohne gute Betreuung Hoch Notfallkranken- transport Auch hier hilfreich, notärztliche Supervision Erstversorgung, Transport zur weiteren Untersuchung und Abklärung Zielkorridor bis 20 min 4 Schwere Erkrankung oder Erkrankung mit Risikofaktoren / Komorbidität Mögliche Gefahr von Innen Patient in geschützter Umgebung (Bauwerk) und / oder gute Betreuung vor Ort Mittel NEF (mit Notärzten ggf. spezielles Arztfahrzeug) zur Abklärung und Behandlung ggf. Einweisung in eine geeignete Einrichtung alternativ RTW mit Notfallsanitäter ggf. mit ärztlicher Supervision Ärztliche Abklärung erforderlich Untersuchung, Behandlung und Abklärung, ggf. Transport zur weiteren Untersuchung und Abklärung Zielkorridor bis 60 min Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 32 Diese Strukturierung berücksichtigt in abgestufter Weise die konkrete medizinische Dringlichkeit und die zusätzlichen Gefahren. Aus diesen Gründen ist das GVS rechtlich, organisatorisch und finanziell im Bereich des Rettungsdienstes angesiedelt. Die in den Stufen 3 und 4 vorgeschlagene „ärztliche Supervision“ bedeutet, dass die Einsatzkräfte vor Ort sich notärztlichen Rat („Telemedizin“) hinzuholen können. Die beiden anderen Säulen der notfallmedizinischen Versorgung (Säule 1: Stationär Krankenhaus, Säule 2: ambulant durch die Kassenärztlichen Vereinigung in Verbindung mit den Vertragsärzten) sind davon völlig unberührt. Damit bleiben die organisatorischen und finanziellen Zuständigkeiten und Strukturen vollständig erhalten und unverändert. Das GVS liefert demzufolge auch keinen Lösungsbeitrag für die Auseinandersetzungen zwischen der Säule 1 und Säule 2 um die Frage, wer und in welchem Umfang für die ambulante Versorgung der Patienten zuständig ist und wie die Finanzierung darin erfolgt. Das GVS enthält mit seiner neuen Stufung mit den gelb klassifizierten Systemen „Notfallkrankentransport innerhalb eines Zeitkorridors von 20 min“ und „Ärztliche Abklärung innerhalb eines Zeitkorridors von 60 min“ eine neue Differenzierung und sicher auch neue Diskussionen. Die vorgeschlagenen Zeitkorridore von 20 min bzw. 60 min werden aus den Erfahrungen mit der rettungsdienstlichen Bedarfsplanung abgeleitet. Dort haben sich Zeitkorridore als Planungsgrößen bewährt, um ein Versorgungssystem aufzubauen, zu unterhalten und anzupassen. Der gelb klassifizierte Versorgungsbereich wird dabei dem Gefahrenabwehrbereich zugeordnet, was sich aus den dabei vorhandenen „möglichen Gefahren“ von außen oder innen ergibt. Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 33 Der wesentliche Schritt mit Einführung eines GVS ist, dass ein Schritt aus der „Falle“ eines ausschließlich hilfsfristbasierten Notfallrettungssystem mit seinen hier skizzierten vielfältigen Problemen heraus gewagt wird und ein möglicher Weg hin zu einer bedarfsgerechten und bedürfnisorientierten Versorgung einer Gesellschaft eingeschlagen werden kann, die sich in den letzten Jahrzehnten erheblich verändert hat und sich auch noch weiter verändern wird. 6.2. Mehr Patienten für den Rettungsdienst ? Mit dieser Neustrukturierung entsteht die Frage, ob sich hier der Rettungsdienst eine neue Patientengruppe erschließt, die eigentlich durch ein anderes System (z.B. die ambulante Versorgung durch niedergelassene Ärzte) versorgt werden müsste ? Die Antwort darauf ist ein klares Nein. Die Patientengruppe der „Akutfälle“ wird hier nicht zusätzlich vom Rettungsdienst erschlossen, sondern sie wird bereits jetzt von ihm versorgt. Die Patienten bringen schon jetzt ihre Hilfeersuchen bei der Notrufnummer 112 an und werden schon jetzt mit den Mitteln des Rettungsdienstes versorgt. Eine Identifizierung dieser Patienten und ein Verweis auf ein „zuständiges“ oder anderes Versorgungssystem läuft derzeit praktisch ins Leere, weil es ein solches in der dafür erforderlichen Auslegung und Kapazität nicht gibt. 6.3. Gibt es Hindernisse bei der Umsetzung eines GVS ? Durchdenkt man die Umsetzung eines derartigen GVS, fallen einem – abgesehen von allgemeinen Bedenken und Befürchtungen – auch weitere Hindernisse bei bestimmten Vorgaben ein. Beispiel 1: Einfache Krankentransporte und Krankenfahrten (keine Notfälle) müssen vorab durch die Krankenkasse genehmigt werden (siehe § 9 Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 34 Krankentransportrichtlinie des GBA). Dies führt derzeit dazu, dass ein nicht unerheblicher Teil der üblicherweise mittels KTW zu einer Klinik oder einem Arzt zu transportierenden Patienten mit einer akuten Erkrankung in die Notfallrettung ausweichen. Beispiel 2: Transporte durch den Rettungsdienst (Notfallrettung) werden gemäß § 60 Abs. 2 Nr. 2 SGB V nur zu Krankenhäusern von den Kostenträgern bezahlt. Ein Transport z.B. in eine Arztpraxis gehört nicht dazu. Eine ebenso große Herausforderung sind die Fälle, in denen Notfall-Krankentransporte bei lebensbedrohlichen Notfällen oder Unfällen mit Schwerverletzten disponiert werden, und das dort Einsatzpersonal die Notfallrettungsdienst-Ressourcen nachbestellen und die Zeiten dazwischen überbrücken muss. Speziell diese Situationen haben in der Vergangenheit dazu geführt, dass man von einem derart gestuften System zurückgeschreckt ist, um möglichst keine derartigen Lücken systemisch anzulegen. An dieser Stelle wird noch einmal die Rolle der Leitstelle deutlich, die diese Entscheidungen trifft. Insgesamt wird das GVS auch mehr Qualitätssicherung erfordern, um die Disposition und auch das Leistungsgeschehen des Rettungsdienstes zu optimieren und weiterentwickeln zu können. Ebenso herausfordernd wird die Frage sein, welches ärztliches Personal speziell für die Stufe 4 herangezogen werden kann. Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 35 7. Zusammenfassung und Ausblick Mit den Vorschlägen für eine Neustrukturierung im Bereich des Rettungsdienstes mit einem „gestuften Versorgungssystem im Rettungsdienst“ (GVS) soll eine Diskussion angestoßen werden, den Rettungsdienst auf die sich ändernden Rahmenbedingungen in der Gesellschaft anzupassen. Wie immer bei „Reformvorschlägen“ wird es natürlich zahlreiche Diskussion, Befürchtungen und Widerstände geben. Der Beitrag bietet aber auch Chancen für eine vorteilhafte Weiterentwicklung, mit vielen Aspekten, die auch wissenschaftliche Untersuchungen anstoßen können.  Die Vorschläge ein GVS aufzubauen können im bestehenden System (3 Säulen- System) mit Modellprojekten erprobt und untersucht werden.  Die Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten und dem Rettungsdienst ist ausbaufähig. Speziell die Akutfälle der Stufe 4 können von einer Abstimmung mit den Ärzten der hausärztlichen Versorgung profitieren. Eine Neuorganisation im Rettungsdienst kann hier auch der Startpunkt sein, diese Zusammenarbeit weiter zu entwickeln.  Das GVS bietet den Anreiz ein neues Dokumentationssystem zu entwickeln, das nicht nur rein „notfallzentriert“ ist, sondern auch die Gruppe der Akutfälle näher beleuchten hilft (Vorerkrankungen, Lebenssituation, Autonomie, etc.) und damit neue Erkenntnisse zum Versorgungsbedarf liefern kann.  Stimmen die vorgeschlagenen Zeitfenster in der Stufe 3 und 4 (gelb), oder gibt es bessere dazu, die bedarfsgerechter sind.  Im organisierten Rettungsdienst können neue Möglichkeiten zur Abklärungen vor Ort erprobt werden, die bislang nur in einer Klinik möglich waren (point-of-care Diagnostik (Hahn et al. 2016), Ultraschall, Telemedizin, Infusionsbehandlung, etc.). Ein Ziel dabei kann sein, den Patienten vor Ort zu belassen, wieder zu besuchen, oder eine Versorgung zu organisieren. Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 36  Speziell die Gruppe 4 gelb bietet die Möglichkeit zu untersuchen, welche Unterschiede für eine Erstabklärung es mit rein arztgestützten Systemen und alternativ mit Notfallsanitäter-Systemen mit telemedizinischer Unterstützung gibt. Das kann gerade für dünn besiedelte Gebiete interessant sein.  Die Ausrüstung der Versorgungsmittel kann neu überdacht werden (z.B. Notfall- KTW für Gruppe 3, NEF für Gruppe 4, etc.).  Für den Notfall-KTW können auch niedriger qualifizierte Helfer (Rettungssanitäter, Rettungshelfer) eingesetzt werden und damit auch den nebenamtlichen (z.B. Studenten) und ehrenamtlichen Helfern zugänglich bleiben.  Die neuen Dispositionsanforderungen in den Leitstellen müssen untersucht, analysiert und verbessert werden. Daraus wird man auch den Schulungsaufwand und –bedarf für das Leitstellenpersonal entwickelt bzw. optimiert werden.  Die Ansätze für die Qualitätssicherung eines derartigen Systems sind umfassender und müssen auch in der Lage sein, Fehlentwicklungen zu erkennen. Selbstverständlich sind viele der hier gemachten Vorschläge für dieses GVS grundsätzlich nicht neu, sondern zumindest in Teilen schon vor vielen Jahren erdacht, diskutiert und an einigen Stellen bereits erprobt worden. Neu darin ist jedoch, dass die einzelnen Elemente in ein gestuftes Gesamtsystem eingebaut sind und dass dies in der 3. Säule der Versorgung, dem Rettungsdienst, stattfindet. Damit bleiben Zuständigkeit, Organisation und Finanzierung der anderen Säulen unberührt. Der dadurch entstehende, wesentliche Vorteil ist, dass eben nicht mehr alle Hilfeersuchen hilfsfristbezogen betrachtet werden und zeitkritisch bedient werden müssen. Dies sorgt für eine Entspannung bei allen hilfsfristbasierten Aktivitäten einschließlich dem Personalzusatz bei bestehendem Fachkräftemangel. Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 37 Da es natürlich zahlreiche Aspekte auch dagegen gibt, die hier jetzt (noch) nicht ausreichend thematisiert wurden, soll dieser Vorschlag eines GVS einen Beitrag zur Weiterentwicklung des Rettungsdienstes liefern. Die Diskussion ist damit eröffnet. Prof. Dr.med. Dr.rer.nat. Alex Lechleuthner Technische Hochschule Köln Institut für Rettungsingenieurwesen und Gefahrenabwehr Campus Deutz Betzdorferstr. 2 D-50679 Köln Kontakt: alex.lechleuthner@th-koeln.de Lechleuthner A. – Gestuftes Versorgungssystem im Rettungsdienst (GVS) 38 8. Literaturverzeichnis Ahnefeld FW, Dick W, Knuth P, Schuster HP: Grundsatzpapier Rettungsdienst – Grundlagen zur Weiterentwicklung der Rettungsdienste und der notfallmedizinischen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland. 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